CHECKLIST SKRINING COVID-19

DI IGD DAN RAWAT JALAN

Nama Pasien : L/P No. RM :

Tanggal Lahir :
No Materi pertanyaan Conteng 
Ya Tidak
1 Apakah Saudara/ Saudari saat ini demam/ badan panas  
2 Apakah Saudara/ Saudari saat ini batuk-pilek  
3 Apakah Saudara/ Saudari saat ini sesak nafas  
Jika terdapat > 2, maka lanjutkan ke Pertanyaan di bawah ini  
4 Apakah Saudara/ Saudari pernah kontak dengan kasus  
konfirmasi Covid 19
5 Apakah Saudara/ Saudari bekerja atau mengunjungi  
fasilitas kesehatan yg berhubungan dengan pasien
Covid 19
6 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian ke LUAR  
NEGERI
Jika saudara/ saudari berpergian KELUAR NEGERI dalam 14 hari terakhir, conteng Negara
Yang Pernah Saudara/ Saudari SINGGAHI ( Conteng  )
China , Korea Selatan , Iran , Jepang , Singapura , Hong Kong , Bahrain,Kuwait ,
Thailand , Taiwan , Malaysia , United Arab Emirates (Uni Emirat Arab /UEA) , Irak ,
Vietnam , Israel , Macau , Lebanon , Oman , Pakistan , Qatar , India , Filipina
, Afghanistan , Nepal , Cambodia , Sri Lanka , Lain-lain : …………………………….
7 Apakah Saudara/ Saudari pernah berpergian di DALAM  
NEGERI
Jika saudara/ saudari berpergian DALAM NEGERI dalam 14 hari terakhir, conteng
Kota/Provinsi Yang Pernah Saudara/ Saudari SINGGAHI ( Conteng  )
Kota Propinsi Kota Propinsi
 Jakarta  DKI Jakarta  ………………………  ……………………
 Denpasar  Bali  ………………………  ……………………
 Bogor  Jawa Barat  ………………………  ……………………
 Surabaya  Jawa Timur  ………………………  ……………………
 Tangerang  Banten  ………………………  ……………………
 Tangerang Selatan  Banten  ………………………  ……………………
 Solo  Jawa Tengah  ………………………  ……………………
 Yogyakarta  DI Yogyakarta  ………………………  ……………………
 Manado  Sulawesi Utara  ………………………  ……………………
 Pontianak  Kalimantan Barat  ………………………  ……………………
NB.
1. Screening dilaksanakan saat triage IGD dan saat asuhan keperawatan rawat jalan
2. Bila ada riwayat kontak atau riwayat perjalanan di atas, suhu  38,0C diperlakukan sebagai
Suspect Covid-19 :
a. Pasang Masker pada pasien
b. Segera tempatkan di ruang isolasi IGD, siapkan rujukan ke RSUD dr Moewardi Surakarta
sebagai salah satu RS Rujukan Penyakit Infeksi Tertentu berdasarkan Kepmenkes No.
01.07/Menkes/169/2020

Tanggal, …………………………….

Nama Petugas / TTD

1
nugtjan@mail