Manual Mutu Womomerto

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Kecamatan Wonomerto terletak di wilayah Kabupaten Probolinggo arah
barat dari Ibu Kota Kabupaten Probolinggo dengan batas batas :
Utara : Kecamatan Sumberasih
Timur : Kecamatan Bantaran dan Kota Probolinggo
Selatan : Kecamatan Kuripan
Barat : Kecamatan Tongas dan Kecamatan Lumbang
Berada pada ketinggian 100 sampai 150 meter dpl. Ibukota Kecamatan
Wonomerto kira-kira berada pada ketinggihan ± 100 meter di atas permukaan air
laut. Iklim di kawasan Kecamatan Wonomerto sebagaimana Kecamatan lain di
Kabupaten Probolinggo beriklim tropis yang terbagi menjadi dua musim yakni
musim hujan dan musim kemarau. Temperatur udara di Kecamatan Wonomerto
relatif panas sebagaimana daerah dataran rendah pada umumnya antara 26-35 °C.
Puskesmas Wonomerto merupakan salah satu dari 33 Puskesmas di
Kabupaten Probolinggo yang terletak di wilayah Kecamatan Wonomerto,
merupakan Puskesmas Pedesaan dengan Rawat Inap serta PONED (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar).
1. Lokasi wilayah kerja :
Lokasi Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo berada di wilayah
Kabupaten Probolinggo arah barat dari Ibu Kota Kabupaten Probolinggo dengan
jarak sebagai berikut :
- Jarak dengan ibu kota kabupaten : 41 Km
- Jarak dengan ibu kota provinsi : 107 Km
- Jarak dengan kota probolinggo : 12 Km
2. Luas wilayah kerja :
- Luas wilayah kerja : 44,985 Km2 (4.498,50 Ha)
- Dataran rendah : 100 %
3. Sarana Transportasi :
- Hubungan dengan ibu kota kabupaten maupun provinsi melalui jalan raya
beraspal dengan kendaraan roda 4 segala jenis.
- Hubungan jalan kesetiap desa dapat dijangkau oleh kendaraan roda 4 segala
jenis.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
1
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar jiwa yang tersebar pada 11 ( sebelas ) desa yang
tergambar pada tabel berikut :
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kerja Puskesmas Wonomerto
NO. DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH LUAS

DUSUN RW RT (Ha)
1. Patalan 7 11 38 6.540
2. Jrebeng 4 4 17 3.982
3. Wonorejo 5 5 18 5.615
4. Tunggak Cerme 4 4 16 2.273
5. Pohsangit Tengah 4 4 18 2.516
6. Kareng Kidul 3 3 16 1.772
7. Kedung Supit 3 3 18 1.500
8. Pohsangit Lor 5 5 20 1.900
9. Pohsangit Ngisor 3 3 8 1.393
10. Sepuh Gembol 4 4 24 5.084
11. Sumber Kare 4 4 18 12.410
TOTAL 46 50 211 44.985
Sumber : Profil Kecamatan Wonomerto Tahun 2015
Tabel 2.
Data Penduduk Menurut Kelompok Umur
Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur TO
No Desa
0-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 60-69 >70 TAL
1. Patalan 430 392 333 319 1.982 1.106 397 282 5.241
2. Jrebeng 230 214 230 232 1.137 618 316 103 2.980
3. Wonorejo 281 288 231 200 1.403 876 293 138 3.710
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
2
4. Tunggak Cerme 252 232 254 187 1078 668 245 105 3.021
5. Pohsangit Tengah 278 206 194 203 1084 580 230 186 2.961
6. Kareng Kidul 193 163 173 136 846 400 137 56 2.104
7. Kedung Supit 244 234 186 187 1165 530 146 92 2.784
8. Pohsangit Lor 296 252 271 280 1563 691 259 110 3.722
9. Pohsangit Ngisor 157 143 131 122 810 412 209 134 2.118
10. Sepuh Gembol 516 452 443 413 2324 1069 346 226 5.789
11. Sumber Kare 411 414 377 409 2416 1053 368 259 5.707
JUMLAH 3.288 2.990 2.823 2.688 15.808 8.003 2.946 1.691 40.137
Sumber : Badan Pusat Statistik Kabupaten Probolinggo 2015
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Wonomerto memiliki

sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) dan termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis
pelayanan baik promotif, dan preventif,. Data selengkapnya tentang Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Wonomerto
terlihat pada tabel berikut :
Tabel 3
Data UKBM Puskesmas Wonomerto
JUMLAH SARANA
Pon Po Pos Pos Taman Pos Pos
NO DESA Desa
kes lin yandu yandu Pos bin kes
Siaga
des des Balita Lansia yandu du tren
1. Patalan - 4 4 1 1 0 0 1
2. Jrebeng - 3 3 1 1 0 0 1
3. Wonorejo 1 4 4 1 1 0 0 1
4. Tunggak Cerme - 3 3 1 0 0 0 1
5. Pohsangit Tengah 1 4 4 1 0 0 0 1
6. Kareng Kidul - 3 3 1 1 0 0 1
7. Kedung Supit - 3 3 1 2 1 0 1
8. Pohsangit Lor - 4 4 1 0 0 0 1
9. Pohsangit Ngisor 1 3 3 1 1 0 0 1
10. Sepuh Gembol 1 4 4 1 3 0 0 1
11. Sumber Kare - 6 6 1 1 0 0 1
TOTAL 4 41 41 11 11 1 0 11
Sumber : Data Dasar Puskesmas Wonomerto Tahun 2016
Tabel 4.
Data Kader Puskesmas Wonomerto
Jumlah Kader
Pos Pos Pos
No. Desa Saka
yandu yandu kes Bagas
Bakti
Balita Lansia tren
1. Patalan 20 3 0 1 0
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
3
2. Jrebeng 15 3 0 1 0
3. Wonorejo 20 3 0 1 0
4. Tunggak Cerme 15 3 0 1 0
5. Pohsangit Tengah 20 3 0 1 0
6. Kareng Kidul 15 3 0 1 0
7. Kedung Supit 15 3 0 1 0
8. Pohsangit Lor 20 3 0 1 0
9. Pohsangit Ngisor 15 3 0 1 0
10. Sepuh Gembol 20 3 0 1 0
11. Sumber Kare 30 3 0 1 0
TOTAL 205 33 0 11 0
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Wonomerto saat ini masih kekurangan

karyawan apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah
seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Wonomerto saat ini hanya
berjumlah 63 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang
pendidikan. Data karyawan Puskesmas Wonomerto selengkapnya terlihat pada tabel
di bawah ini :
Tabel 5.
Data Ketenagaan Puskesmas Wonomerto
JENIS HON SUK

NO PNS PTT JUMLAH
KETENAGAAN DA WAN
1. Kepala Puskesmas 1 - - - 1
2. Dokter Umum 1 - - - 1
3. Dokter Gigi 1 - - - 1
4. Apoteker 1 - - - 1
5. Promosi Kesehatan 1 - - - 1
6. Bidan 7 5 1 5 18
7. Perawat 5 - 11 1 17
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
4
8.
Perawat Gigi - - - - -
9.
Sanitarian 1 - - - -
10.
SPAG 1 - - - 1
11.
Ahli Gizi - - - 1 1
12.
Asisten Apoteker 1 - - - 1
13.
Analis Medis - - - - -
14.
Pranata Laboratorium 1 - - - 1
15.
Administrasi 5 - 1 7 13
16.
Petugas Kebersihan - - - 3 3
17.
Supir - - - - -
18.
Penjaga - - - 1 1
19.
Juru Masak - - - 1 1
TOTAL 26 5 13 19 63
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Wonomerto adalah:
“Terwujudnya kemandirian masyarakat untuk hidup sehat”
d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
PuskesmasWonomerto memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut :
1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
2. Mencegah dan mengendalikan risiko kesehatan;
3. Memelihara dan meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
e. Struktur Organisasi
PuskesmasWonomerto dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggungjawab Upaya Kesehatan dan Staf
Fungsional. Secara skematis struktur organisasi Puskesmas Wonomerto dapat
digambarkan sebagai berikut :
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
5
f. Moto Puskesmas
Moto Puskesmas Wonomerto adalah:
“BISA KARENA BIASA”
g. Tata nilai
“AKRAB” :
Ak : Akuntabel
Ra : Ramah
B : Bersih
Tata Nilai yang melandasi pelaksanaan pelayanan di Puskesmas Wonomerto
harus dapat dipertanggungjawabkan sesuai peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku, dilakukan dengan ramah dalam bertutur kata dan bersikap (senyum, sapa,
salam, dan santun) serta selalu memelihara kebersihan lingkungan dan dengan hati
yang bersih (bekerja dengan ikhlas).
2. Kebijakan Mutu
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
6
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Wonomerto berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu
Puskesmas Wonomerto sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektivitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan masukan pelanggan yang
didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan pelanggan, kotak saran, dan
media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan melalui
Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif, dan Audit
Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di PuskesmasWonomerto terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III pada waktu
kondisional;
- Lokakarya mini tribulan dilakukan pada minggu IV pada waktu
kondisional
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan sebelum jadwal pelaksanaan
audit;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu I setiap
tribulan;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
7
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
dilakukan pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu II setiap
tribulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Juli minggu II dan Desember minggu III.
- Dinamisasi staf dilakukan setiap hari sabtu dan pada waktu kondisional.
2. Pembinaan Kepala Puskesmas ke penanggung jawab dilakukan 3 (tiga)
bulan sekali;
3. Pembinaan Penanggung Jawab Program terhadap Pustu, Ponkesdes, dan
Polindes dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali
4. Pembinaan ke Jejaring Puskesmas oleh tim Pembina Puskesmas Wonomerto
dilakukan 3 (tiga) bulan sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Probolinggo terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Analisis Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6 (enam)
bulan sekali;
4. Pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6 (enam)
bulan sekali;
5. Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali.
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :

a. Gizi.
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan rujukan
temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan balita
malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan atau
penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Sekolah dilakukan di Sekolah Dasar minimal 1 (satu)
kali dalam setahun.
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun minimal 4 (empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neonatus, Bayi dan Balita Resti
di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
c. Promosi Kesehatan:
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
8
1. Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 1 (satu) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan minimal 2 (dua) kali
setahun dapat diintergrasikan dengan pertemuan lintas sektor lainnya.
3) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), meliputi :
a. Pelayanan UGD dilakukan 24 jam setiap hari;
b. Pelayanan Rawat Jalan gratis dilakukan sesuai Peraturan Bupati Kabupaten
Probolinggo No. 10 tahun 2014 yaitu mulai hari Senin-kamis jam 07.30-12.00
WIB, hari Jumat jam 07.30-11.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.30 WIB;
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari sesuai dengan
keputusan bupati probolinggo No 1180 tahun 2013.
d. Perubahan tarif ritribusi Perda No 12 Tahun 2010 pelayanan kesehatan pada
puskesmas di dinas kesehatan kabupaten probolinggo Tahun 2014 dengan
Peraturan Bupati Probolinggo nomor 08 tahun 2014
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, Puskesmas
Wonomerto dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan
dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Kesmas;
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan, kefarmasian dan
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
9
laboratorium;dan penanggung jawab Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan. Mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto merupakan penjabaran dan
penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan kesehatan pada masyarakat
yang di dasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta peraturan-peraturan
lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Puskesmas Wonomerto menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Wonomerto yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Wonomerto
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
10
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Wonomerto dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan
prosesperbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa
yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerjadan
kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan
pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Wonomerto
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Probolinggo No. 10 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas beserta Jaringannya.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan tahun 2015.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
11
1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang
harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap
perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
12
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran
terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan Puskesmas Wonomerto.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta
prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektivitas perencanaan, pelaksanaan
dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman
dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan
Puskesmas Wonomerto serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Sandar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
13
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dapat
berbentuk data elektronik (Harddisk, Compac disk, flasdisk, Kaset, dll) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data
yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh
Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen,
serta disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu untuk dikaji implementasinya, dibuatkan buku
daftar dokumen dan dibuatkan pengantar kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk
dilakukan penomorandan selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari
Kepala Puskesmas Wonomerto.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua
dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang sudah tidak
berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen-dokumen yang
berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut
sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali,
Dokumen Tidak Terkendali, Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai
informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan
melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Wonomerto Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen
Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP),
dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain :
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan

pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
14
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau tempat
lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Probolinggo di sebelah kiri dan nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL
MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah tanggung
jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN
TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada halaman depan pojok
kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut :
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
15
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor
yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada setiap unit/bagian,
dengan ketentuan kode sebagai berikut:
Kode Salinan Penerima

01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 Ruangan Gawat Darurat
07 Rawat Inap
08 Laboratorium
09 Farmasi
10 Pelayanan Kesehatan Umum
11 Pelayanan UKGM
12 Pelayanan Program KIA/KB
13 Pendaftaran dan Rekam Medik
14 Pelayanan Program Gizi
15 Pelayanan Program P2P
16 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
17 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
18 Kesekretariatan
19 Administrasi Manajemen
20 Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Keputusan
PER Peraturan
PD Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
DT Daftar Tilik
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
16
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Wonomerto
yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara
dokumen master atau dokumen induk dan diberi stempel “DOKUMEN INDUK” pada
pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto atas
persetujuan Kepala Puskesmas Wonomerto dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali”
diberi cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi
revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas; penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung jawab
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan dan Survei Kepuasan
Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen dan dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas
Wonomerto harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke dalam
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
17
salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan revisi ditarik dari
peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN
KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo akan melakukan peninjauan
terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan
sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengidentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
18
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Wonomerto dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu dan tim
yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan sistem manajemen mutu
dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan
organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan Puskesmas danmengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Wonomerto.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara
diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi
yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
19
mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi Puskesmas Wonomerto dan pada unit/bagian masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem manajemen mutu. Penetapan
perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan
proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan, Pedoman,
Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan
layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan
Manajemen (Admen), indikator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Wonomerto yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Wonomerto
serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan Target Kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo, yang diuraikan sebagai berikut :
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
20
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
21
No. Unit/Bagian Jenis Sasaran Mutu Target
A. Pelayanan Administrasi dan Manajemen (Admen)
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
100%
pangkat.
Tata Usaha dan
1. Ketepatan waktu penyusunan laporan
Kesekretariatan 100%
keuangan.
Ketepatan waktu pemberian jasa pelayanan.
100%
Waktu Penyediaan dokumen rekam medis
100%
rawat jalan ≤ 15 menit.
Waktu Penyediaan dokumen rekam medis
100%
rawat inap ≤ 15 menit
2. Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medic
100%
< 24 jam setelah selesai pelayanan.
Kelengkapan pengisian informed consent
setelah mendapatkan informasi yang jelas. 100%
Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien

100%
baru ≤ 10 menit.
Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien
100%
lama ≤ 10 menit.
3. Loket Pendaftaran Petugas loket pendaftaran memberikan
100%
informasi kepada pasien (sesuai kebutuhan).
Kecepatan memberikan pelayanan mobil
ambulans ≤ 15 menit ≥ 80%
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Program Promosi Ketersediaan kit penyuluhan ≥ 80%
Kesehatan Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan ≥ 90%
di luar gedung 1 x perbulan
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan ≥ 90%
di institusi pendidikan 2 x per sekolah
Cakupan PHBS Rumah Tangga Sehat ≥ 50%
Cakupan desa siaga aktif ≥ 80%
2. Program Kesehatan Pelaksanaan kunjungan rumah sehat sesuai ≥ 80%
Lingkungan rencana
Cakupan TTU (Tempat-Tempat Umum) yang ≥ 80%
diperiksa
3. Program Perbaikan Gizi Balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100%
Cakupan D/S ≥ 80%
Cakupan N/D ≥ 70%
Cakupan BGM/D ≤ 15%
Cakupan pemberian Vitamin A untuk balita ≥ 90%
Cakupan pemberian Vitamin A untuk bayi 100%
Cakupan pemberian Tablet Tambah Darah) ke ≥ 90%
3 (Fe 3) Ibu hamil
Cakupan pelayanan Bumil KEK 90%
4. Program Kesehatan Ibu & Ketersediaan tenaga bidan di semua desa 100%
Anak Dan KB
Kepatuhan pelayanan ANC sesuai prosedur ≥ 80%
10T
Cakupan ko,plikasi kebidanan yang ditangani ≥ 80%
Cakupan imunisasi TT Bumil ≥ 80%
Pelayanan nifas sesuai prosedur 100%
Pelayanan neonatus sesuai prosedur 100%
Manual Mutu Cakupan peserta KB aktif ≥ 70%
22
PUSKESMAS WONOMERTO Cakupan K1 ≥ 90%
Cakupan K4 ≥ 95%
Cakupan Neo resti ≥ 80%
Cakupan pertolongan nakes ≥ 90%
Cakupan pelayanan nifas ≥ 90%
Cakupan kunjungan bayi ≥ 90%
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil
Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat; Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung jawab
jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas kesehatan, meliputi :
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam
rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu.
2) Wakil Manajemen Mutu:

Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Wonomerto.;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Wonomerto dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem
Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati untuk memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu.
3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :

Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu
yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
23
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Puskesmas.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu program.
4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan, kefarmasian dan

laboratorium :
Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai sasaran
mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan
mutu pelayanan klinis.
5) Penanggung jawab jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas

kesehatan :
Tanggung jawab :
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu
yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas
kesehatan;
Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
24
perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas
kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas
kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi
persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo sebagaimana dijelaskan dalam
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau
bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi Puskesmas. Tugas dan
tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam
Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, salinannya disimpan dan
dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah
sekretaris tim akreditasi Puskesmas.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Wonomerto;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Wonomerto ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Wonomerto terkait Sistem Manajemen Mutu,
yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Wonomerto terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
25
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum,
papan pengumuman, surat keputusan, peraturan, konseling, dokumen-dokumen Sistem
Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi
Internal sebagai berikut :
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.

1. Kegiatan apel Hari senin jam 07.15 Seluruh Staf Puskesmas
besar Hari sabtu jam12.30 Induk Wonomerto dan
Pemegang Desa
2. Kegiatan apel Hari selasa - sabtu jam Seluruh Staf Puskesmas
pagi 07.15 Induk
3. Kegiatan apel Hari senin – kamis jam Seluruh Staf Puskesmas
siang 14.00 Wonomerto
Hari Jumat jam 11.00
4. Dinamisasi staf Hari senin dan pada Seluruh Staf Puskesmas
waktu kondisional Wonomerto
5. Pertemuan bidan Setiap akhir bulan Bidan Koordinator dan
koordinator dan Bidan Desa
bidan desa
6. Lokakarya mini Minggu III setiap bulan Seluruh Staf Puskesmas
bulanan dan pada waktu Wonomerto
kondisional
7. Lokakarya mini Minggu IV setiap Pimpinan Puskesmas
tribulan tribulan dan pada waktu Wonomerto dan Lintas
kondisional Sektor Kec. Wonomerto
8. Pertemuan Tim Setiap bulan sebelum Anggota tim Audit
Audit Internal jadwal pelaksanaan Internal
audit
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Anggota tim
Manajemen Manajemen Risiko
Risiko
10. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Anggota tim PMKP
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
11. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan. Anggota tim
Penanganan Penanganan Keluhan
Keluhan dan dan Survei Kepuasan
Survei Kepuasan Pelanggan
Pelanggan
12. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Tim Manajemen Mutu,
Manajemen Mutu Tim Audit Internal, dan
unit terkait
13. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) kali Seluruh Staf Puskesmas
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
26
Manajemen yaitu di bulan Juli Wonomerto
(RTM) minggu II dan Desember
minggu III
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
27
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin
kelangsungan efektivitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan,
kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Wonomerto.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen Risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan/
penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktivitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus-menerus;

6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Wonomerto, insfrastruktur dan
proses-prosesnya;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
28
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari
proses pelayanan Puskesmas Wonomerto;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
Puskesmas Wonomerto dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan di
dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap Risiko yang
telah teridentifikasi.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
29
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo berkewajiban melakukan
analisis terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Umum:
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang diberikan
secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya
sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki
kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya
pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk
menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Wonomerto
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun
internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai
dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Wonomerto selalu melaksanakan program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Wonomerto menetapkan
prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
30
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Puskesmas induk;
2) Ruang rawat inap;
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari :
1) Komputer / Laptop;
2) Sistem operasi Windows
3) Internet indihome fiber optic
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet Pasien;
2) Tempat parkir;
3) Tempat ibadah (Mushola).
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan
tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan:
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap minggu.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
31
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawai terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei kebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat yang dilaksanakan secara insidentil/sesuai kebutuhan.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik
pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi
dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
32
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten probolinggo menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan setahun 1 (satu) kali;
4. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan survei Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi
yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
33
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan
Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan
dan Survei Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan
dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
dilakukan di Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Jenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat
dan dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program :
Hak :
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
Kewajiban :
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Wonomerto;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
34
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pemerataan
kesehatan yang diselenggarakan;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungannya;
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Wonomerto agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian pelayanan
kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu, Polindes dan jaringan
pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi pembinaan (Dinkes Kabupaten dan
Kantor Kecamatan).
e. Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat
Puskesmas Wonomerto memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan
Masyarakat (UKM). Lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan
Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1. Umum :
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo apakah telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya
kepada masyarakat?. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
35
antara lain dengan dilakukan menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak puas, kotak
saran, dan pengaduan langsung.
3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektivitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Wonomerto KabupatenProbolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala Puskesmas Wonomerto
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor
dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Persiapan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu
pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan di bidang Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya :
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
36
1) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau Penanggung jawab Unit
masing-masing dan Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat penugasan
oleh Kepala Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang.
2) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan,
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan.
7. Analisis Data:
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektivitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait
lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
37
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas Wonomerto.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;

d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas Wonomerto;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan upayasesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
9. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Wonomerto pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upayaantara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
38
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Wonomerto;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Wonomerto atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran
dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal maupun
dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme pertemuan mutu yang
secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Wonomerto (baik lisan maupun tertulis)
diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi
atau survei dituangkan dalam buku keluhan masyarakat selanjutnya dilaporkan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-risiko
yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assessment / penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
39
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan pengusulan alkes.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan APAR.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam pelayanan
pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien JKN.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum;
- Pasien JKN.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinisdalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;

2) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
klinis melalui mekanisme meliputi :
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
40
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, banner, dan neon box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memastikan pembelian
maupun pengadaan Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk
keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diproses oleh Tim pengadaan barang
dan jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo dan diperoleh dari institusi resmi
yaitu :
1) Obat-obatan :
a) PT. Kimia Farma Ltd;
b) PT. Indo Farma Global Medika;
c) PT. Sapta Saritama;
d) PT. Mellinium Farmakom Internasional Tbk;
e) PT. Rajawali Nusindo;
f) PT. Anugrah Argon Medika;
g) PT. Tritunggal Farmindo;
h) PT. Merapi Utama Farma;
i) PT. Delta Intan Mandiri;
j) PT. Anugrah Farmindo Lestari;
2) Bahan Medis Habis Pakai :
a) PT. Kimia Farma Ltd
b) PT. Enseval Putera Mega Trading
c) PT. Delta Intan Mandiri
d) PT. Inti Sumber Hasil Sempurna
e) PT. Rajawali Nusindo
f) PT. Indo Farma Global Medika
g) PT. Merapi Utama Farma
h) PT. Mensa Bina Sukses
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian/pengadaan telah melalui proses verifikasi
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya jenis tenaga yang sesuai, antara lain :
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
41
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Analis medis;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Administrasi kantor;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Penjaga.
2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan
yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
dan Survei Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur
Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
dan Survei Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD) untuk
pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai
dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan di PuskesmasWonomerto dilakukan secara lebih
rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinisdi Puskesmas Wonomerto akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut
pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
42
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati,
sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di Puskesmas;
2. Mendapatkan informasi atas :

a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB
dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien :
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan JKN membawa kartu JKN-KIS;
b. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
43
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan
Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen
Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Wonomerto memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga
di Puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Wonomerto
yaitu : keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di Puskesmas yang bisa
berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
Puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Wonomerto memiliki tujuan, meliputi :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Wonomerto;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Wonomerto terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Wonomerto;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Wonomerto;
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Wonomerto sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
44
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidikstaf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Wonomerto harus segera dilaporkan untuk
segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Puskesmas
Wonomerto, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya
dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa laporan
dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktumaksimal 1 (satu) minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal2 (dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Wonomerto, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Wonomerto, waktu
maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau berarti
dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat laporan hasil
investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggung jawab unit masing-masing, disampaikan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
45
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka tidak
perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) disertai form laporan
insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru dan hijau
maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila termasuk dalam grade kuning dan
hijau maka dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas,
dan meminta untuk dibentuk Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Wonomerto;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Wonomerto menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Wonomerto, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Puskesmas Wonomerto memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Wonomerto memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Wonomerto;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
46
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam
program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Wonomerto memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf
Puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden
dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Wonomerto melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris cedera
dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5 : Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Wonomerto memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien
dan keluarganya;
2) Puskesmas Wonomerto memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
47
1) Puskesmas Wonomerto memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) PuskesmasWonomerto memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode
analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
1) Puskesmas Wonomerto menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit
serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur dan
proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan kegiatan analisis
terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas
dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai
bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum :
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan
klinis yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan :
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
48
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan
klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan pengaduan langsung.
6.3 Audit Internal :

Untuk memastikan efektivitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas / tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Wonomerto
Kabupaten Probolinggo. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Wonomerto Kabupaten Probolinggo sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menerapkan metode yang
sesuai untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan klinis.Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yangdirencanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
49
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :
1) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Wonomerto;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektivitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
50
secara terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.Analisis
data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi :
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan :

Puskesmas Wonomerto Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Wonomerto pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
51
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Wonomerto;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari

personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Wonomerto atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir

permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Wonomerto (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan Pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
1.10 Tindakan Pencegahan :

Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-
risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
52
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Wonomerto memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan :
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juli dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan dilakukan
evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk
format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
53
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang

berkualitas dan terjangkau maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang
terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan baik
dan berkesinambungan.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Manual mutu Puskesmas Wonomerto Kabupaten
Probolinggo merupakan panduan dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat
sasaran dan indikator mutu yang harus dicapai.
Manual Mutu
PUSKESMAS WONOMERTO
54

Manual Mutu Womomerto

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Womomerto

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

NO. DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH LUAS

Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Wonomerto memiliki

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Wonomerto saat ini masih kekurangan

JENIS HON SUK

2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian

1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan

b. Format Tata Letak:

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Kode Salinan Penerima

Kode Singkatan Jenis Dokumen

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

B. FOKUS PADA PELANGGAN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Waktu pelayanan loket pendaftaran pasien

B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Tanggung Jawab dan Wewenang

2) Wakil Manajemen Mutu:

3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :

4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan, kefarmasian dan

5) Penanggung jawab jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring fasilitas

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus-menerus;

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

3. Pembelian dan Pengadaan

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :

5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya :

6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;

10. Tindakan Pencegahan:

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

1) Persyaratan pelayanan klinisdalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

2) Validasi proses pelayanan

2. Mendapatkan informasi atas :

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.2 Kepuasan Pelanggan :

6.3 Audit Internal :

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

6.7 Analisis Data :

6.8 Peningkatan Berkelanjutan :

6.9 Tindakan Koreksi :

8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari

12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir