Mekanisme Persalinan Normal Referat Yuga Ndith
Mekanisme Persalinan Normal Referat Yuga Ndith
PENDAHULUAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai
dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina.
Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan.
UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan seksio
sesarea.1,2,3
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos miometrium yang
relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai
kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi
secara terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang
persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode postpartum. 1
Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan
belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa
keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron
yang menimbulkan relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai
mendekati akhir kehamilan.2
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan pada serviks. 1
BAB II
1
PERSALINAN NORMAL
3
baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan
atau selama persalinan.
Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-
teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1).
Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor –faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2).
Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon
estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-
otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales
mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan
sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan
menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.
2. Presentasi Janin
Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan
lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat diraba
4
melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang, bagian
terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi
kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan
bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina.
a. Presentasi Kepala
Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.
(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.
Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah
janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.
5
parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior (ubun-ubun besar) atau bregma.
Disebut presentasi sinsiput.
(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai
bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput atau
dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing
akan mengalami fleksi atau ekstensi.
b. Presentasi Bokong
Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat
tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.
6
Gambar 5. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)
o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan
badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).
o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini
disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .
o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian
terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech)
atau presentasi bokong kaki ( footling breech).
Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling
atau Incomplete Breech.
4. Posisi Janin
Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian
terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap
presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin
masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong 4.
8
Leopold 1
Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan)
karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring
terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu,
sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya.
Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari
puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis.
Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia
kehamilan, walau ada keterbatasannya.
Gambar 7. Leopold I
Leopold 2
Leopold 4
Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk
mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.
9
Gambar 10. Leopold IV
Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama serta
di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi mengenai
presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam
panggul.
11
Gambar 11. Kepala janin tampak atas Gambar 12. Kepala janin tampak samping
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi
kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23 % di kanan depan, ±
11% di kanan belakang, dan ±8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya
ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1
Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :
1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya
besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.
2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena
his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul
(engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk
(fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang
terkecil :
Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm
Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.
BAB III
MEKANISME PERSALINAN NORMAL
13
a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong
anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan
peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika
pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.
b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh
otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga
melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.
15
dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu
kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.
5. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks
ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir
yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum
menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh
bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi
saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva
menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak
pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.
16
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung
pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan
penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian
terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus
menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala
turun ke dalam panggul
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala ,
engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas
panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun
kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila
diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam
sinklitisme.
Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan
dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap
pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala
berada dalam keadaan asinklitisme.
Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut
lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior
yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1.
18
Gambar 16. asinklitismus anterior Gambar 17. Asinklitismus
posterior
Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika
derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul
yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus
posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin
mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga
panggul4.
3. Fleksi
19
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar
panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada
janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.
Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C)
Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
20
4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah
simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-
ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran
paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak
terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi
sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai
di dasar panggul2.
21
Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus
posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C)
Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.
7. Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.
23
Gambar 26. Kelahiran bahu belakang
24
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah
saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis 2.Pembukaan
serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter
beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm.
Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina
telah merupakan suatu saluran2.
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang
pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium
uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri
telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara
kira-kira 7 jam. 1
25
Gambar 28. Pendataran dan
pembukaan serviks pada primigravida dan
multipara
26
Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga
perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini
dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau
lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.
Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim
bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya
plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya
kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3
menit5.
Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :
Uterus menjadi bundar
Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (±250
cc)
Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.
27
DAFTAR PUSTAKA
28