Anda di halaman 1dari 62

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : CIHAUR
KABUPATEN/ KOTA : KUNINGAN
TAHUN PENILAIAN : 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2015
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS………………………………………………

CAKUPAN
UPAYA TARGET PENCAPAI
NO KEGIATAN SATUAN SUB
KESEHATAN SASARAN AN VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL 0
1 PROMOSI KESEHATAN
1 Penyuluhan PHBS
- Keluarga Rumah
- Sekolah Sekolah
- Tempat-Tempat Umum Lokasi
- Institusi Tempat Kerja Lokasi
2 Posyandu Aktif Posyandu
3 Desa Siaga Desa
4 Bayi Mendapat Asi Ekslusif Bayi
5 Penyuluhan Nafza Sekolah

2 KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Pemicuan STBM Lokasi
2 Pengawasan Sanitasi TPM Tempat
3 Pengawasan Sanitasi TTU Tempat
4 Sanitasi TTU memenuhi Syarat Tempat
Pengawasan Sanitasi Tempat
5 Tempat
Pengolaan Air Bersih (SAB)

KESEHATAN IBU ANAK DAN KELUARGA


3
BERENCANA
1 Pelayanan Persalinan Nakes Bulin
2 Pelayanan ANC Bumil
- K1 Bumil
- K4 Bumil
3 Pelayanan Ibu Nifas Bufas
- KF1 Bufas
- KF3 Bufas
4 Pelayanan Neonatus Bayi
- KN1 Bayi
- KN3 Bayi
5 Pelayanan Persalinan di Faskes Bulin
6 Kelas Ibu Hamil Kelas
Rumah
7 Melaksanakan P4K
Bumil
8 Pelayanan Kesehatan Remaja Sekolah
9 Pelayanan Kesehatan Lansia Lansia
10 Pelayanan MTBS Balita
11 Pelayanan Kesehatan Bayi Bayi
12 Pelayanan Kesehatan Balita Balita
13 Pelayanan KB PUS
a) Peserta KB Aktif PUS
b) Peserta KB Baru PUS
Pelayanan Komplikasi Ibu dan
14
Maternal/Neonatal Bayi

4 GIZI
1 Persentase Balita Underweight
2 Persentase Balita Stunting
3 Persentase Balita Wasting
4 Persentase Ibu Hamil Anemia
Persentase Bayi dengan BBLR
5
(BB<2500 Gram)
Persentase Bayi Usia Kurang dari 6
6
Bulan Mendapat Asi Ekslusif
Persentase Bayi Usia 6 Bulan
7
Mendapat Asi Eksklusif

Persentase ibu Hamil mendapatkan


8 Tablet Tambah Darah minimal 90
Tablet selama masa kehamilan

Persentase ibu hamil KEK yang


9
mendapatkan makanan tambahan
Persentase balita kurus yang
10
mendapat makanan tambahan
Persentase remaja putri yang
11
mendapat TTD
Persentase bayi baru lahir mendapat
12
IMD
Persentase balita yang ditimbang
13
berat badannya
Persentase balita mempunyai buku
14
KMS
Persentase balita ditimbang yang naik
15
berat badannya
Persentase balita yang tidak naik
16 berat badannya dua kali berturut-turut
(2T)
Persentase balita 6-59 bulan
17
mendapat kapsul vitamin A
Persentase ibu nifas mendapat
18
kapsul vitamin A
Persentase ibu rumah tangga
19
mengkonsumsi garam beryodium
Persentase kasus balita gizi buruk
20
yang mendapat perawatan

5 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (P2)


1 TB Paru
a) Penemuan Penderita TB Paru
b) Kasus BTA (+) yang diobati
c) DO Pengobatan TB Paru
d) Pemeriksaan Kontak Penderita
2 Kusta
a) Penemuan Penderita Kusta
b) Penderita Kusta Yang Diobati
c) Pemeriksaan Kontak Penderita
3 Malaria
a) Penderita malaria (+) yang diobati

b) Penderita malaria berat yang


dirujuk ke RS
4 Imunisasi
a) Pelayanan Imunisasi Dasar
 HB0
 BCG
 Polio1
 DPT-HB 1
 Polio 2
 DPT-HB 2
 Polio 3
 DPT-HB 3
 Campak
b) Pelayanan Imunisasi Dasar
Lanjutan (BIAS)
c) UCI Desa
d) DO DPT-HB 3 – Campak
5 Diare
a) Penemuan Kasus diare di
puskesmas dan Kader
b) Kasus Diare yang ditangani
dengan rehidrasi intravena
c) Kasus Diare yang ditangani
dengan rehidrasi oral seperti :
 Oralit
 Zink
6 ISPA
a) Penemuan kasus pneumonia oleh
balita 63 / tahun 2 balita 3,2 %
puskesmas dan kader
b) Jumlah kasus pneumonia yang
balita 63 / tahun 2 balita 3,2 %
ditangani
c) Kasus pneumonia yang dirujuk ke
balita 63 / tahun 2 balita 3,2 %
RS
7 DBD
a) Angka Bebas Jentik
b) Cakupan Penyelidikan
Epidemiologi
8 HIV-AIDS
a) Kasus PMS yang diobati
b) Skrining Orang Yang Berisiko
Terinfeksi HIV-AIDS
c) Kasus HIV-AIDS yang mendapat
Pengobatan
9 Rabies
a) Gigitan HPR yang dicuci lukanya

b) Kasus Gigitan HPR yang


divaksinasi
10 Kecacingan
a) Penemuan Kasus Kecacingan
b) Kasus kecacingan yang diobati
c) Cakupan Pembagian Tablet Cacing
11 PTM
a) Skrining Kesehatan Usia Produktif
Orang
(Usia 15-59)

b) Pelayanan Kesehatan Hipertensi Orang

c) DM mendapatkan Pelayanan
Orang
Kesehatan
d) Pemeriksaan IVA (Perempuan
Orang
Usia 30 -50)

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN


1 Kesehatan Jiwa
Cakupan Kunjungan Rumah Pasien
1
ODGJ
Cakupan Pengawasan Minum Obat
2
Pasien ODGJ

2 Kesehatan Olah Raga


Penyuluhan Kesehatan Olah Raga di
1
Sekolah

3 Kesehatan Kerja (K3)


Penyuluhan Kesehatan Kerja di
1
Institusi Kerja

4 Kesehatan Lansia
1 Posyandu Lansia

5 Kesehatan Tradisonal
1 Pembinaan Toga di Sekolah
2 Pembinaan Toga di Desa

6 Kesehatan Indera
Penemuan Kasus Penyakit Mata di
1
Puskesmas
Penemuan Kasus Buta Katarak pada
2
Umur > 45 Tahun

7 Kesehatan Gigi Masyarakat


Cakupan Penyuluhan Gigi Pada Anak
1
Sekolah
Cakupan Sekolah yang mempunyai
2
dokter kecil terlatih
Cakupan Anak Baru Masuk Sekolah
3 yang di Periksa Kesehatannya
(Penjaringan)

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN


1 Rawat Jalan
1 Kunjungan Rawat Jalan
a) Kunjungan Umum
 Kunjungan Pasien BPJS
 Kunjungan Pasien Non BPJS
b) Kunjungan Gigi
 Kunjungan Pasien BPJS
 Kunjungan Pasien Non BPJS
c) Kunjungan KIA-KB
 Kunjungan Pasien BPJS
 Kunjungan Pasien Non BPJS

2 Rawat Inap
1 Jumlah Kunjungan Rawat Inap
a) Rawat Inap Pasien BPJS
b) Rawat Inap Pasien Non BPJS
2 Cakupan Rawat Inap
a) BOR
b) LOS
c) TOI

3 Rujukan
1 Jumlah Rujukan
a) Rujukan Pasien BPJS
b) Rujukan Pasien Non BPJS

4 Laboratorium
1 Jumlah Kunjungan Laboratorium
a) Kunjungan Pasien BPJS
b) Kunjungan Pasien Non BPJS

5 Kefarmasian
1 Pelayanan Penyediaan Obat
a) Ketersediaan obat sesuai
kebutuhan
b) Pengadaan obat esensial
c) Pengadaan obat generik
d) Penulisan resep obat generik
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
PUSKESMAS ……………………………………….

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 0.00

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

1 О Ada
О Visi
ramai
terpasang di tempat yg mudah dilihat org

О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Ada Instrumen Tolok Ukur Keberhasilan Visi


О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

2 О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Misi terpasang di tempat yg mudah dilihat


org ramai

О Ada Instrumen Tolok Ukur Keberhasilan Visi


О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item

3 О Ada/Lengkap
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, RUK
4 Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
Bidan di desa serta dipipin oleh Kepala
Puskesmas, dengan keluaran Rencana kerja
Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

5 О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada
lain
notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang

1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

6 О Dipimpin oleh camat atau sekcam


О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi masalah masalah kesehatan terkini

О Ada
lain
notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang

1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 6 Item Ada, 4-5 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item

7 О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak


(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola


SP2TP/Program dan Kepala Puskesmas.

О Ekspedisi/ tanda bukti pengiriman laporan


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 6 Item Ada, 4-5 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item

8 О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program


(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola


SP2TP/Program dan Kepala Puskesmas.

О Ekspedisi/ tanda bukti pengiriman laporan


1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 6 Item Ada, 4-5 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item

9 О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.


Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola


SP2TP/Program dan Kepala Puskesmas.

О Ekspedisi/ tanda bukti pengiriman laporan


1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

10 О Ada W1 dan atau W2


О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa


atau Wabah.
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada
medik, medik, tidak rekam medik
sesuai sesuai
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

11 О Ada rekam/ Status Pasien


О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas 2018 Jika ada item Jika ada item Jika ada, Jika hanya Jika tidak
no.1,2,3,4 no.1. item no.1 ada item no. ada item no.1
ditambah dan 2 1
no.2.& no.3.

12 О Ada
О Data tahun 2018
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan


II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 0.00
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Psikotropika

1 О Petugas puskesmas membuat permintaan


obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap


О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,


petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan
Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun


terakhir
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

2 О Ada petugas khusus di puskesmas yang


bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan


bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat


yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal


kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen


penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
kualitasnya

3 О Petugas menolak/tidak menerima obat yang


kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat


rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan


kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat


rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat


rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
gudang

4 О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan


О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat


О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

5 О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas


gudang / tersedia ruang yang cukup untuk
bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat


dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor

О Jendela mempunyai teralis


О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang


menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

6 О Tersedia lemari khusus untuk narkotika


О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang


mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek


disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa


kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

III MANAJEMEN KEUANGAN 0.00


3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak Pernah
dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
bulan

3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak Pernah
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
bulan

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 0.00


4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

1 О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

2 О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

3 О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas


О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan


dan jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek


teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek


keterjangkauan sumber daya
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

4 О Ada dan lengkap dengan data


kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data


kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

5 О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat


DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala


Puskesmas
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 0.00
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada
PWS

1 О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / belum
instansi program terjalin
terkait terkait kemitraan

2 О Program terkait (KIA, Promkes, SE)


О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
TOTAL NILAI 0.00
NILAI RATA - RATA 0.00

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :


Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS SIDUK

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI


HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 0
1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada
dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 0


2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 0


3.1. Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data

3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %


Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5%
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT -
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT -


5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa


dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan


sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum Obat


(PMO)

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan


umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan


umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia


< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya


untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya


untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 & Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan 2 dilaksanakan saja saja dilaksnakan dilaksanakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10


hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif


5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi tidak ada
(2-8o) dan dicatata 2 kali dalam syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan catatan suhu
sehari (Pencatatan suhu lemari kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
es yang dapat diketahui dari kali lengkap lengkap
grafik/ buku suhu lemari es pada
program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8%


5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8%
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% desa/ 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2


Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian >1 Tidak ada
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN -


6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik


set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air


mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat


keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas


pelayanan
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing


petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit


6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan


syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/


macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk


dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada -


Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila


diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang


resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &


terkunci untuk menyimpan obat-
obatann penanganan kasus
kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan


dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada


telah dilatih PPGD

О Tenaga kesehatan yang ada


telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan


dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/


khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup memadai


untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender

О Pintu/ akses keluar masuk


cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %


TOTAL NILAI 0
NILAI RATA - RATA 0.00

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG


KELOMPOK
: I / II / III

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :


Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH


CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
80.18 70 5612.87
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
81.95 30 2458.48
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 80.71 Kelompok II (sedang)


II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 0.00 Kelompok III (kurang)


III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5


8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 0.00 Kelompok III (kurang)


IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%


90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100


MANAJEMEN 0.00 0.00 ###
MUTU PELAYANAN 0.00 0.00 ###

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 80.71
MANAJEMEN 0.00
MUTU PELAYANAN 0.00

HASIL AKHIR : 26.90 Kelompok III (kurang)


PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PER JUNI 2019

PENILAIAN
NO NAMA PUSKESMAS
MUTU MANAJEMEN KINERJA

1 SIDUK 0.00 0.00 0

2 SUKADANA 0.00 0.00 0

3 TELUK MELANO 0.00 0.00 0

4 TELUK BATANG 0.00 0.00 0

5 TELAGA ARUM 0.00 0.00 0

6 MATAN JAYA 0.00 0.00 0

7 TANJNG SATAI 0.00 0.00 0

8 PELAPIS 0.00 0.00 0


RATA-RATA

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00