Lembar Kerja Form No.

02
Pemantauan Fungsi Alat Elektromedik
Halaman 1/1

Bagian 1 Data Alat

Nama Alat : ............................................................. Type : ............................................

Merk : ............................................................. No. Seri : ............................................
Ruangan : .............................................................
Bagian 2 Persiapan

1. Melaksanakan Upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja 2. Melaksanakan persiapan alat

dalam Bidang Elektromedik  Menyiapkan alat
A. Hand Hygiene (sebelum dan setelah kegiatan) 3. Melaksanakan pengoperasian Alat Ukur Pengujian /
B. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) : Kalibrasi
 Pelindung kepala  Pelindung mata  Menyiapkan alat ukur dan mengoperasikannya.
 Pelindung telinga  Pelindung tangan 4. Melaksanakan Pengoperasian Alat Elektromedik
 Pelindung kaki  Pelindung badan  Menyiapkan alat dan mengoperasikannya
C. Apakah Ada Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) :
(Ada/Nihil)

Beri tanda  pada jenis kegiatan elektromedik

Bagian 3 Tindakan

Pemantauan Fisik & Fungsi

Fisik Fungsi
Bagian Alat
Baik Tidak Baik Tidak
Badan/Selungkup
Kabel & kelenturannya
Tombol & Saklar
Display/Layar penunjuk
Indikator Bunyi
Alarm & Sistem Interlock
Sistem Pengunci
Label/Penandaan
Asesoris

Bagian 4 Evaluasi & Rekomendasi

Tanggal Tanda Tangan Pengguna Tanda Tangan Teknisi

pelaksanaan
Waktu
Mulai
Waktu
Nama Nama
Selesai

Catatan : Lembar kerja ini merupakan format dasar, dapat ditambahkan sesuai kondisi di masing-masing institusi