Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA


KABUPATEN SEMARANG
NOMOR : 445/1567/2015

TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD AMBARAWA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan


RSUD Ambarawa, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang menerapkan
sasaran keselamatan pasien
b. bahwa agar penerapan sarasan keselamatan pasien
di RSUD Ambarawa dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di RSUD
Ambarawa sebagai landasan bagi penyelenggaraan
seluruh pelayanan di RSUD Ambarawa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSUD Ambarawa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun


1999 Tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AMBARAWA TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
KEDUA : Kebijakan penerapan sasaran Keselamatan Pasien
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien di RSUD Ambarawa dilaksanakan
oleh Direktur, Kepala Bidang Pelayanan Medik &
Keperawatan serta Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal 30 Agustus 2015

DIREKTUR RSUD AMBARAWA

RINI SUSILOWATI
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

Lampiran
Keputusan Direktur RSUD
Ambarawa
Nomor : 445/1567/2015
Tanggal : 30 Agustus 2015

KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN


RSUD AMBARAWA

I. Ketepatan Identifikasi Pasien


1. Seluruh pasien yang dirawat di RSUD Ambarawa harus
diidentifikasi dengan benar dan konsisten pada semua situasi
dan lokasi termasuk pasien yang tidak dikenal untuk
memastikan identitas pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan dan untuk memastikan
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut
2. Pasien dengan kesadaran penuh harus terlibat secara aktif
dalam proses identifikasi dan pasien juga akan menerima
penjelasan pentingnya identifikasi pasien sebagai prinsip
dalam Keselamatan Pasien
3. Identifikasi pasien mencakup 3 detail wajib yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis pasien
4. Identifikasi identitas pasien dengan menggunakan dua
identitas pasien (Nama lengkap dan tanggal lahir) dan tidak
boleh menggunakan nomer kamar atau lokasi pasien.
5. Identifikasi pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu, secara
Verbal (menanyakan nama pasien dan tanggal lahir) dan
Visual (melihat gelang pasien). Identifikasi saat kontak
pertama kali dengan pasien menggunakan identifikasi secara
verbal dan visual. Sedang untuk identifikasi selanjutnya
dilakukan secara visual
6. Proses identifikasi pasien dilakukan pada saat :
a. Sebelum pemberian obat,
b. Sebelum pemberian darah atau produk darah;
c. Sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau
d. Sebelum pemberian pengobatan atau tindakan prosedur
lain (tindakan pembedahan, tindakan non bedah,
pemeriksaan klinis dan penunjang)
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

II. Peningkatan Komunikasi yang Efektif


1. Komunikasi secara lisan dan atau melalui telpon hanya
diberikan pada kondisi yang mendesak dimana komunikasi
pelayanan secara tertulis tidak bisa dilakukan
2. Komunikasi secara lisan dan atau melalui telpon tidak
diperkenankan apabila Pemberi perintah berada dalam
ruangan yang sama dengan Penerima Perintah dan terdapat
dokumen rekam medis, kecuali pada situasi emergensi
3. Komunikasi secara lisan atau melalui telpon tentang perintah
pemberian terapi dan pelaporan kembali hasil pemeriksaan
kritis, dilakukan dengan cara:
a. Penerima perintah menulis perintah kedalam Lembar Harian
Pasien (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - CPPT)
b. Penerima perintah membacakan kembali perintah yang
telah ditulis dan menanyakan kebenaran isi perintah
c. Pemberi perintah memberikan konfirmasi kebenaran
perintah yang telah ditulis dan telah dibacakan kembali
tersebut
d. Penerima perintah memberikan stempel tulisan T-B-K di
bawah dokumentasi SBAR yang telah ditulis pada lembar
harian pasien
e. Pemberi perintah harus sudah memberikan konfirmasi
langsung terhadap perintah melalui telepon dengan cara
membubuhkan tanda tangan dalam waktu 1 x 24 jam sejak
pemberian perintah
4. Komunikasi Pelaporan Pelayanan dilakukan dengan metode
SBAR

III. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai


1. Obat yang Harus Diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan / kesalahan serius (sentinel
event) serta obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse outcome) yaitu elektrolit
konsentrat serta obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip /
NORUM, atau Look Alike Sound Alike / LASA)
2. Semua obat yang tergolong perlu diwaspadai harus memiliki
identifikasi dan penandaan khusus dan harus dikelola oleh
petugas yang kompeten terhadap obat-obat yang dimaksud.
Petugas yang kompeten adalah dokter, perawat, apoteker /
tenaga teknis kefarmasian.
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

3. Tempat penyimpanan obat-obat dalam kelompok ini


khususnya elektrolit konsentrat di Instalasi Farmasi, Instalasi
Rawat Intensif, Instalasi Bedah Sentral dan Instalasi Gawat
Darurat. Kecuali magnesium sulfat juga dapat disimpan di
kamar bersalin. Dimana obat-obat dimaksud diberi tempat
tersendiri / khusus.
4. Verifikasi ulang sebelum obat diberikan kepada pasien harus
dilakukan meliputi ketepatan pasien, obat, dosis, waktu, serta
cara pemberian (rute).
5. Syarat pemberian obat-obat yang perlu diwaspadai adalah
mampu melakukan monitoring efek samping, tersedia protokol
pengelolaan efek samping, dan tersedia antidotumnya apabila
ada.

IV. Kepastian Tepat Lokasi – Tepat Prosedur – Tepat Pasien Operasi


1. RSUD Ambarawa memastikan ketepatan tindakan untuk
pasien yang tepat dan pada lokasi yang benar dengan
melakukan :
a. Proses verifikasi prosedur
b. Menandai tempat prosedur (marking)
c. Melaksanakan “Time Out”
2. Proses Verifikasi
a. Merupakan proses untuk mengidentifikasi hal-hal yang
harus tersedia pada saat tindakan, yang tediri dari :
i. Dokumen dokumen yang terkait dengan tindakan yang
akan dilakukan :
 Assesmen Pra Operasi, Diagnosis pra operasi,
Rencana Operasi dan Rencana Anestesi
 Informed Consent yang sudah ditanda tangani oleh
Pasien / Keluarganya
ii. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Radiologi, Laboratorium,
dll)
iii.Alat-alat atau bahan khusus yang perlu dipersiapkan
pada saat tindakan, seperti C-Arm, implan, darah, dan
lain-lain.
b. Mencocokkan hal-hal tersebut diatas dengan pasien
c. Proses verifikasi sebisa mungkin dilakukan dengan
melibatkan pasien
d. Proses Verifikasi dicatat dalam Lembar Verifikasi dan
Penandaan Lokasi Operasi
e. Proses Verifikasi dilakukan sebelum Pendaftaran Operasi

3. Penandaan Lokasi Prosedur (marking)


PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

a. Penandaaan dilakukan bila terdapat lebih dari satu


kemungkinan lokasi operasi yaitu kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi),
atau multipel level (tulang belakang) yang akan dilakukan
atau bila melakukan prosedur pada tempat yang salah
akan mencederai pasien.
b. Penandaan tidak dilakukan pada prosedur dengan struktur
lokasi bilateral pada tonsil dan ovarium.
c. Untuk penandaan pada prosedur di daerah tulang
belakang, dilakukan pada permukaan kulit di regio tulang
belakang (vertebra) tersebut. Teknik imaging intra-operatif
dapat digunakan untuk menandai level vertebra yang tepat.
d. Penandaan dilakukan sebelum prosudur bedah dilakukan
dan sebisa mungkin melibatkan pasien dalam prosesnya.
e. Penandaan dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien yang akan melakukan prosedur bedah
f. Penandaan dilakukan dengan tanda yang melingkari ( O )
atau dengan memberi tanda centang ( √ ) pada daerah yang
akan dilakukan prosedur.
g. Penandaan harus cukup permanen sehingga tetap tampak
setelah dilakukan persiapan kulit dan pemasangan kain
pembatas lapang pandang (draping) pada saat prosedur
dilakukan.
h. Untuk pasien yang menolak dilakukan penandaan atau
secara teknis / anatomis penandaan tidak bisa dilakukan,
maka DPJP melakukan penandaan lokasi dengan
menggambarkan lokasi prosedur pada Lembar Verifikasi
dan Penandaan Lokasi Prosedur Operasi untuk
memastikan bahwa lokasi tersebut merupakan lokasi yang
benar untuk dilakukan tindakan.
i. Pada kondisi teknis / anatomis yang dapat menyebabkan
hambatan dilakukannya penandaan, maka penandaan
dilakukan dengan menggambarkan lokasi prosedur pada
Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Operasi.
Kondisi tehnis dan anatomis tersebut adalah :
1. Lokasi prosedur pada permukaan mukosa atau
perineum.
2. Prosedur yang memerlukan akses minimal untuk menuju
organ internal lateral, baik melalui perkutaneus maupun
melalui orifisium tubuh.
3. Kasus-kasus prosedur intervensi dimana lokasi insersi
kateter atau instrumen tidak perlu ditentukan
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

sebelumnya. Misalnya: kateterisasi jantung, insersi


pacemaker jantung.
4. Prosedur pada bayi prematur, dimana penandaan dapat
menyebabkan bekas permanen pada lokasi marking.
j. Penandaan pada prosedur gigi disertakan foto
panoramicdan diberikan tanda panah pada gigi yang akan
dilakukan tindakan
k. Proses Verifikasi dan Marking didokumentasi dengan
mengisi Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur
Pasien Operasi

4. Time Out
a. Time out merupakan proses asesment terakhir untuk
memastikan ketepatan tindakan untuk pasien yang tepat
dan pada lokasi yang benar.
b. RSUP Ambarawa melaksanakan time out dalam rangkaian
prosedur keselamatan pasien bedah terstandar yang
diadaptasi dari WHO – Surgical Safety Checklist berupa:
1. Sign in
2. Time out
3. Sign out
c. Proses Time Out harus diikuti oleh seluruh anggota Tim
yang terlibat dalam prosedur bedah atau prosedur invasif
d. Apabila pasien menerima lebih dari satu prosedur operasi
yang dilakukan oleh Tim yang berbeda, maka perlu
dilakukan Time Out yang lain
e. Check List Keselamatan Bedah harus dilakukan dan
dilengkapi untuk seluruh pasien yang menerima tindakan
bedah atau prosedur invasif lainnya.
f. Check List Keselamatan Bedah adalah bagian dari rekam
medis pasien.
g. Tindakan Time Out dilakukan sebelum prosedur invasif
atau sebelum dilakukan insisi.

V. Pengurangan Resiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan


1. Kebersihan tangan merupakan proses membersihkan tangan
dengan menggunakan sabun dan air yang mengalir (hand
wash) selama 40 – 60 detik atau dengan menggunakan
antiseptik berbasis alkohol (hand rub) selama 20 – 30 detik.
2. Semua orang yang berada di RSUD Ambarawa wajib menjaga
dan melaksanakan kebersihan tangan
3. Rumah sakit menfasilitasi sarana prasarana kebersihan
tangan yang dibutuhkan
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMBARAWA
Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866
Email : ambarawa_rsud@yahoo.co.id

4. Praktek membersihkan tangan bertujuan :


a. Menghilangkan kotoran dan menghambat atau membunuh
mikroorganisme pada kulit tangan
b. Mencegah penyebaran mikro organisme penyebab infeksi
yang ditularkan melalui tangan
5. Kebersihan tangan wajib dilakukan pada 5 keadaan (5
moment) yaitu
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Setelah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan aseptik
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

VI. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh


1. Setiap pasien yang dirawat di RSUD Ambarawa dilakukan
assessment awal resiko jatuh untuk meminimalkan resiko
jatuh dengan metode Morse Fall untuk pasien dewasa,
Humpty Dumpty untuk pasien anak.
2. Pencegahan pasien jatuh di Rawat Jalan didasarkan pada
observasi pasien secara langsung dalam hal :
a. Penggunaan alat bantu (kruk/tongkat, kursi roda/perabot)
b. Gaya berjalan (lemah/terganggu)
3. Setiap pasien yang dirawat di RSUD Ambarawa dilakukan
assessment ulang resiko jatuh bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan dan lain-lain
4. Pengurangan resiko jatuh dilakukan dengan memberikan
identifikasi jatuh pada setiap pasien, memberikan intervensi
pada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan yang
aman
5. Identifikasi pasien dengan faktor resiko jatuh sedang dan
tinggi dilakukan dengan penggunaan label gelang berwarna
kuning, Papan Penanda resiko jatuh pada pintu kamar atau
tempat tidur pasien.

Ditetapkan di : Ambarawa
Pada tanggal : 30 Agustus 2015

DIREKTUR RSUD AMBARAWA

RINI SUSILOWATI