Kasus Borang Dewasa New

KASUS BORANG DEWASA
Tgl 20 Juni 2019
Nama: Ny. NR
Usia: 61 tahun
Alamat:Kalijajar
S: Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan sesak nafas ±1 bulan ini. Menurut
pasien sesak dirasakan saat aktivitas maupun tidur harus dengan 3 bantal. . Pasien mengakui sesak
nafas semakin memberat mulai hari ini dan disertai batuk. Keluhan mual dan muntah disangkal,
demam disangkal, BAB cair disangkal.
RPD:
- Hipertensi
- keluhan serupa pernah dialami pasien
O:
KU: CM, sangat sesak
TD: 136/96
HR: 111 x/menit
RR: 30 x/menit
SpO2: 92% (nasal kanul 3 lpm)
GDS: 161
Kepala dan leher: konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, JVP meningkat
Thorax: BJ I = II irreguler, SDV +/+, wh -/-, rh +/+
Abdomen: BU (+), supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat, edem +/+
Rontgen thorax: cardiomegali
A:
- CHF
- Old anterior infarct
P:
- infus RL 12 tpm
- Posisi ½ duduk
- O2 3 lpm
- Inj. Furosemide 2 x 20 mg
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
PO:
- CPG 1 x 75 mg
- Digoxin 1 x 0,125 mg
- Spironolactone 1 x 25 mg
- Irbesartan 1 x 150 mg
- Rawat ICCU
Tgl 22 Juni 2019
Nama: Ny. N
Usia: 57 tahun
Alamat: Kaliwiro
S : Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan nyeri pada tangan kanan. Menurut pasien,
pasien baru saja jatuh terpleset dan membentur kolam ikan. Tidak terdapat luka terbuka di tangan
maupun kaki. Saat kejadian, pasien sadar. Keluhan mual dan muntah disangkal.
O: KU; compos mentis
GCS = 15
TD: 180/109 mmHg
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 98%
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, hematom (-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal
Thorak; SDV +/+, Wh -/-, rh -/-, B 1 - II reguler, jejas (-)
Abdomen : BU (+), timpani, supel, nyeri (-), jejas (-)
Ekstremitas: akral hangat
Status Lokalis antebrachii dextra:
Look : deformitas (+), edem, luka terbuka (-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), CRT <2 detik
Move : ROM terbatas
Rontgen Antebrachii dextra

Close fracture 1/3 distal os. Radius dextra
A: Close fracture 1/3 distal os. Radius dextra
P:
-inf. RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 1 ampul
- inj. Ranitidin 1 ampul
- inj. Ceftriaxone 2 gram
-Amlodipin 1x10 mg
- Pro: ORIF
Tgl 22 Juni 2019
Nama: Nn. J
Usia: 58 tahun
Alamat: Garung
S : Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan nyeri pada tangan kiri. Menurut pasien, pasien
baru saja keserempet motor saat hendak menyebrang jalan. Tidak terdapat luka terbuka di tangan
maupun kaki. Saat kejadian, pasien sadar. Keluhan mual dan muntah disangkal.
GCS = 15
TD: 159/90 mmHg
HR: 90 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 98%
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, hematom (-)

Ekstremitas: akral hangat
Status Lokalis antebrachii sinistra:
Look : deformitas (+), edem, luka terbuka (-)
Move : ROM terbatas
Rontgen Antebrachii sinistra
fracture 1/3 distal os. Radius ulna sinistra
A: Close fracture 1/3 distal os. Radius ulna sinistra
P:
-inf. RL 20 tpm
-Amlodipin 1x5 mg
- Pro: ORIF
Tgl 24 Juni 2019
Nama: Ny. N
Usia: 55 tahun
Alamat:Wadaslintang
nafas semakin memberat mulai hari ini dan tidak disertai batuk. Keluhan mual dan muntah disangkal,
RPD: keluhan serupa pernah dialami pasien
O:
TD: 201/100
HR: 91 x/menit
RR: 30 x/menit
Kepala dan leher: konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-, JVP meningkat
EKG
Kesan: Left Anterior Hemiblock, Possible Anterior Infarction, clockwise rotation
Rontgen thorak: Cardiomegali
A:
- CHF
- Susp. Lung Edema
- HT emergency
P:
- infus asering 12 tpm
- inj. Pantoprazole 1 x 40 mg
- Inj. Furosemide 2 ampul lanjut 2 x 1 ampul
- NTG 20 mcg/menit
PO:
- CPG 1 x 75 mg
- Candesartan 1 x 16 mg
- Digoxin 1 x 0,125
- HCT 1 X 25 mg
- Rawat ICCU
Tgl 24 Juni 2019
Nama: Ny.S.
Usia: 89 tahun
Alamat:Kaliwiro
S: Pasien datang ke IGD rujukan dari Puskesmas Kaliwiro. Menurut kelarga pasien, ibunya lemas pada
bagian sebelah kiri sejak tadi siang, bicara sedikit pelo. Keluhan mual dan muntah disangkal, pasien
tidak pingsan. Keluhan mual dan muntah disangkal, dada terasa sesak.
RPD: Hipertensi tidak terkontrol
O:
KU: apatis
GCS: 13
TD: 180/92
HR: 73 x/menit
RR: 22x/menit
SpO2: 96%
Kepala dan leher: konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, JVP meningkat, bicara pelo, mulut perot
ke kiri
Thorax: BJ I = II irreguler, SDV +/+, wh -/-, rh -/-
Ekstremitas: akral hangat, edem -/-
Status Neurologis
Reflek Fisiologis :+/ +
Reflek Patologis -/-
Sensorik: ekstremitas kiri menurun
Motorik:
Kekuatan ekstremitas atas 5/1
Kekuatan ekstremitas bawah 5/1
EKG
Kesan: Left Ventrikel Hipertrof
A:
- SNH
- HT urgency
P:
- infus RL 20 tpm
- O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Citicolin 2 x 500 mg
- Inj. Piracetam 3 x 3 gr
- Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
- Inj. Omeprazole1 x 40 mg
PO:
- Aspilet loading 320 mg hari ini, selanjutnya 1 x 80 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Valsartan 1 x 160 mg
- Rawat ruang biasa
Tgl 4 Juli 2019

Nama: Nn. N
Usia: 16 tahun
Alamat: Selomerto
S : Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan nyeri pada kaki kiri. Menurut keluarga pasien,
pasien baru saja kecelakaan motor. Pasien jatuh dari motor setelah bertabrakan dengan motor lain.
Terdapat luka terbuka di kaki kiri serta wajah memar dan lecet di telinga maupun bahu kiri. Saat
setelah kejadian, pasien sadar dan mengeluh kepala pusing. Keluhan mual dan muntah disangkal.
GCS = 15
TD: 112/69 mmHg
HR: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 98%
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+, hematom (+) orbita dextra et
sinitra
Ekstremitas: akral hangat, multiple VE
Status Lokalis antebrachii sinistra:
Look : deformitas (+), edem, luka terbuka ukuran 4x1 cm
Move : ROM terbatas
Rontgen Cruris sinistra
fracture 1/3 proximal os. tibia sinistra
A:
-Open fracture 1/3 distal os. Tibia sinistra
-CKR
P:
-inf. RL 20 tpm
- inj. Tetagram
-Inj. Mecobalamin 2x500
- Pro: ORIF
Tgl 12 Juli 2019
Nama: Tn. S
Usia: 62 tahun
Alamat:Wadaslintang
S: Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan kulit melepuh sejak 1 hari yang lalu di
tangan kirinya. Pasien mengakui sebelumnya telah minum obat dari dokter tapi tidak tahu obat apa.
Kulit terasa panas, tidak gatal, dan keluar plentng berisi air. Saat di IGD pasien merasa keluar keringat
terus menerus disertai nafas sesak dan gelisah. Menurut pasien, keluhan sesak nafas sudah sering
dirasakan terutama saat aktivitas dan tidur pun harus dengan 3 bantal.
RPD: pasien belum pernah mengalami hal seperti ini.
O:
KU: CM, sesak, gelisah
TD: 106/66
HR: 63 x/menit
RR: 26 x/menit
GDS: 181
Status Venerodermatologi:
Lokasi: tangan kiri
UKK: tampak hiperemis, bula (+), eritem disekitarnya
EKG
Kesan: Atrial Fibrilasi
A:
- Selulitis Nekrotikan
- CHF dengan Atrial Fibrilasi
- Ischemic Heart Disease
P:
- infus RL 12 tpm
- Posisi ½ duduk
- inj. Ketorolac 3 x 1 (extra)
- Inj. Cefotaxim 2 x 1
- Inj. Metronidazole 3 x1
- Tetagram 1A (extra)
- Heparin loading 4000 unit lanjut 750 unit/jam (syr pump)
- Fargoxin ½ ampul dalam 15 menit (extra)
PO:
- Cilostazol 2 x 50 mg
- Allupurinol 1 x 300 mg
- Atorvastatin 1 x 40 mg
- Concor 1 x 1,25 mg
- Cek PT/APTT 4 jam setelah heparin masuk, hentikan 15 menit sebelum debridement
- Rawat ICCU  pasien meninggal
Tgl 12 Juli 2019
Nama: Nn. F. T. D
Usia: 19 tahun
Alamat: Sirungkem
S: Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan lemas setelah 30 menit SMRS pingsan
setelah pulang mengendarai motor. Pasien mengeluh pusing, pandangan berkunang- kunang, mual
disangkal dan muntah 1x. Pasien baru merasakan hal seperti ini. Menurut pasien hari ini dia masih
menstruasi hari ke 7, bila menstruasi darah selalu banyak, tidak disertai kram perut.
RPD: 1 minggu SMRS pasien mengeluh dadanya sering berdebar-debar disertai keringat dingin,
O:
TD: 111/66
HR: 103 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 99%
Kepala: konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-

Thorax: BJ I = II reguler, SDV+/+, wh -/-, rh -/-
Darah Rutin
Hb: 5,5
Ht: 19%
Leukosit: 6,6
Eritrosit: 2,6
MVC: 72
MCH: 21
MCHC: 29
Trombosit: 323
Serologi Imunologi
TSH: 0,61
FT4: 1,2
PP test : negatif
Golongan darah : O
Gambaran Darah Tepi

Eritrosit: hipokrom, mikrosit, ovalosit, sferosit, sel pensil, akantosit, eritroblast (-)\
Lekosit: Jumlah dalam batas normal, netroflia, blast (-)
Trombosit: Jumlah dalam batas normal, trpmbosit makro, clumping (-), penyebaran merata
Kesimpulan: Anemia hipokromik mikrositik dengan netroflia relatif suspek e/c defsiensi besi.Adakah
proses hemolitik dan tanda-tanda infeksi yang menyertai?
A: Anemia Defisiensi Besi
P:
- infus RL 20 tpm
- inj. Omperazole 2x1 A
- Sukralfat syr 3 x 10 cc
- Asam folat 3 x 1
- Hemafort 2 X1
- Pro Transfusi 2 kolf
Tgl 16 Juli 2019

Nama: Ny.S.
Usia: 64 tahun
Alamat:Mojotengah
S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan tiba-tiba tidak bisa bicara sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak
mengeluh pusing maupun nyeri kepala. Keluhan mual dan muntah pun disangkal.
RPD: Hipertensi disangkal, DM disangkal
O:
KU: compos mentis
GCS: E4VxM6
TD: 177/96
HR: 74 x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
Kepala dan leher: konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, tidak ada lateralisasi
Thorax: BJ I = II reguler, SDV +/+, wh -/-, rh -/-
Status Neurologis
Reflek Fisiologis :+/ +
Reflek Patologis -/-
Sensorik: dalam batas normal
Motorik:
Kekuatan ekstremitas atas 5/5
Kekuatan ekstremitas bawah 5/5
EKG
Kesan: Left Ventrikel Hipertrof
A:
- Afasia
- Hipertensi
P:
- infus RL 20 tpm
- Inj. Citicolin 2 x 500 mg
- Inj. Piracetam 3 x 3 gr
- Inj. Mecobalamin 2 x 500 mg
PO:
- Aspilet loading 320 mg hari ini, selanjutnya 1 x 80 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Valsartan 1 x 160 mg
- Rawat ruang biasa
Tgl 16 Juli 2019

Nama: Tn. T
Usia: 61 tahun
Alamat: Leksono
S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan perut membesar sejak 2 bulan ini. Pasien mengatakan
keluhan disertai mual serta perut terasa begah. Nafsu makan menurun dan badan terasa lemas.
BAB dan BAK lancar
O:
TD: 103/74
HR: 78 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 97%
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

Thorax: SDV+/+, wh -/-, rh -/-
Abdomen: BU (+), acites (+), hepatomegali, spider navi (+)
A: sirosis hepatis permagna
P:
- bedrest total
- infus D5% 8 - 10 tpm
- inj. Farsix 3x1 ampul
PO:
- Spironolacton 100 mg 3 x 2 tab
- KSR 2x1
- Curcuma 3x1
- Furosemid 3 x 2 tab
Tgl 16 Juli 2019

S: Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri
tiba-tiba sejak tadi pagi, saat di IGD pasien kejang, tidak ada keluhan mual (-), muntah (-)
RPD: Hipertensi (+)
O:
TD: 202/122
HR: 134 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 90%
GDS: 173
Kepala dan leher: konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Kekuatan motorik:
5/3
5/2
A: SH dengan konvulsi
DD: SNH
P:
- O2 3 lpm
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Diazepam ½ ampul IV pelan
- Inj. Citicolin 2 x 500
- Inj. Mecobalamin 2 x 500
- Inj. Nicardipine 5,g/jam target TD 150/90
- Pasang DC dan NGT
Tgl 20 Juli 2019
Nama: Ny.S.
Usia: 35 tahun
Alamat:Sambek
S: Pasien datang dari rujukan Puskesmas Wonosobo 1 setelah 1 jam SMRS pasien melahirkan anak
perempuan secara normal sesuai masa kehamilan.Pasien melahirkan dibantu bidan dan selama 1
jam tersebut plasenta belum bisa dikeluarkan, sehingga pasien dibawa ke RSUD.
RPD: Hipertensi disangkal, DM disangkal
Riwayat Kehamilan:
HPHT:12 Oktober 2018
HPL: 20 Juli 2019
G3P2A1, anak ke 1 dan 2 lahir secara normal di bidan.
Riwayat KB:
KB suntik 1 bulan
O:
KU: compos mentis
GCS: 15
TD: 128/65
HR: 86 x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
Kepala dan leher: konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Abdomen: BU (+), supel, nyeri tekan epigastrium (-), terdapat plasenta
A:P3A1 dengan retensio plasenta
P:
- infus RL 20 tpm 2 jalur + drip oksitosin 1 ampul
- Pasang DC
- Bimanual plasenta
Tgl 20 Juni 2019
Nama: Ny. NR
Usia: 61 tahun
Alamat:Kalijajar
nafas semakin memberat mulai hari ini dan disertai batuk. Keluhan mual dan muntah disangkal,
RPD:
- Hipertensi
- keluhan serupa pernah dialami pasien
O:
TD: 136/96
HR: 111 x/menit
RR: 30 x/menit
GDS: 161
Rontgen thorax: cardiomegali
A:
- CHF
P:
- infus RL 12 tpm
- Posisi ½ duduk
- O2 3 lpm
PO:
- CPG 1 x 75 mg
- Digoxin 1 x 0,125 mg
- Irbesartan 1 x 150 mg
- Rawat ICCU
Tgl 9 Agustus 2019
Nama: Ny. S.A

Usia: 63 tahun
Alamat: Batur
S: Pasien datang ke IGD RSUD diantar keluarganya dengan keluhan kedua kaki bengkak sejak 2
bulan.disertai batuk kering selama 1 bulan. Menurut anaknya, ibunya sudah jarang BAK, keluar BAK
pun sedikit-sedikit, BAB terakhir 2 hari SMRS. Selain itu nafsu makan pasien menurun. Keluhan nyeri
dada (-), sesak (-),nyeri perut (-), mual (-), muntah (-). Pasien belum pernah berobat untuk
keluhannya ini.
RPD:
- keluhan serupa disangkal
- Hipertensi disangkal
- DM disangkal
- TB paru disangkal
O:
KU: compos mentis
TD: 139/78
HR: 103 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,8
SpO2: 96%
GDS: 114
Kepala dan leher: konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, JVP normal, butterfly rash +/+
Abdomen: BU (+), supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali liver span 14 cm teraba
keras,, asites (-)
Ekstremitas: akral hangat, piting edem +/+
Hb: 12,5
Leukosit: 19,8
Ht: 35
Trombosit: 156
Albumin: 3,4
Ureum: 15,8
Creatinin: 0,35
SGOT: 38,2
SGPT: 28,4
HbsAg: negatif
A: SLE
dx. sekunder: Sindroma Nefrotik
P:
- posisi ½ duduk
- inf. RL 10 tpm
- Furosemid 3x1 tab
- Spironolacton 1x1 tab
- digoxin 1x1 tab
- codein 3x1
- Metilprednisolon 16 mg 3x1 tab
- Propanolol 10 mg 1x1
Tgl 13 Agustus 2019
Nama: Tn. W
Usia: 26 th
Alamat: Mojotengah
S: Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan post KLL 1 jam SMRS, pasien tabrakan tunggal. Saat
terjatuh pasien sadar, tidak ada keluhan mual dan muntah, pusing diakui pasien, serta nyeri pada
kedua tungkai dan pinggulnya disertai ada luka di lutut kirinya.
O:
TD: 120/70
HR: 87 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 99%
Status lokalis cruris sinistra:

Look:terdapat luka terbuka di genue sinistra p: 10 cm. L: 3 cm, deformitas (-)
Feel: krepitasi (-), pulsasi arteri teraba
Move:ROM terbatas
Status Lokalis kepala”

Look: terdapat luka terbuka di pelipis kanan, p: 6 cm, l: 1 cm, hematom palpebra -/+
Feel: krepitasi nasal (-)
Move:ROM bebas
Status Lokalis pelvis:

Look: deformitas (-), luka terbuka tidak ada
Feel: nyeri (+)
Move: ROM terbatas
Rontgen Pelvis:
tampak garis fracture pada os. pelvis
A: Close Fracture Dislokasi Hip
P:
- ATS
- Inj. Ceftriaxon 2 gram
- Inj. Dexketoprofen 2x1 ampul
- In. Piracetam 3x3 gram
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Pro OP

Kasus Borang Dewasa New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kasus Borang Dewasa New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASUS BORANG DEWASA

Tgl 20 Juni 2019

Rontgen thorax: cardiomegali

Tgl 22 Juni 2019

O: KU; compos mentis

TD: 180/109 mmHg

HR: 100 x/menit

Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

Thorak; SDV +/+, Wh -/-, rh -/-, B 1 - II reguler, jejas (-)

Abdomen : BU (+), timpani, supel, nyeri (-), jejas (-)

Ekstremitas: akral hangat

Status Lokalis antebrachii dextra:

Look : deformitas (+), edem, luka terbuka (-)

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), CRT <2 detik

Move : ROM terbatas

Rontgen Antebrachii dextra

A: Close fracture 1/3 distal os. Radius dextra

- Inj. Ketorolac 1 ampul

- inj. Ranitidin 1 ampul

- inj. Ceftriaxone 2 gram

Tgl 22 Juni 2019

O: KU; compos mentis

TD: 159/90 mmHg

Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

Thorak; SDV +/+, Wh -/-, rh -/-, B 1 - II reguler, jejas (-)

Abdomen : BU (+), timpani, supel, nyeri (-), jejas (-)

Status Lokalis antebrachii sinistra:

Look : deformitas (+), edem, luka terbuka (-)

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), CRT <2 detik

Move : ROM terbatas

Rontgen Antebrachii sinistra

fracture 1/3 distal os. Radius ulna sinistra

A: Close fracture 1/3 distal os. Radius ulna sinistra

- Inj. Ketorolac 1 ampul

- inj. Ranitidin 1 ampul

- inj. Ceftriaxone 2 gram

Tgl 24 Juni 2019

RPD: keluhan serupa pernah dialami pasien

Rontgen thorak: Cardiomegali

Tgl 24 Juni 2019

Tgl 4 Juli 2019

O: KU; compos mentis

TD: 112/69 mmHg

Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal

Thorak; SDV +/+, Wh -/-, rh -/-, B 1 - II reguler, jejas (-)

Abdomen : BU (+), timpani, supel, nyeri (-), jejas (-)

Ekstremitas: akral hangat, multiple VE

Status Lokalis antebrachii sinistra:

Look : deformitas (+), edem, luka terbuka ukuran 4x1 cm

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), CRT <2 detik

Move : ROM terbatas

Rontgen Cruris sinistra

fracture 1/3 proximal os. tibia sinistra

- Inj. Ketorolac 1 ampul

- inj. Ranitidin 1 ampul

-Inj. Mecobalamin 2x500

- inj. Ceftriaxone 2 gram

Tgl 12 Juli 2019

RPD: pasien belum pernah mengalami hal seperti ini.

Tgl 12 Juli 2019

Kepala: konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-

Gambaran Darah Tepi

A: Anemia Defisiensi Besi