SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak pertama (suami) dengan kesadaran dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ini saya pihak pertama
(suami), menyatakan atau mamberikan talak 3 kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak kedua (istri), bahwa sejak hari ini ……. Tanggal ….
Tahun ……. Saudari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sudah bukan
istri saya dan tanggung jawab saya lagi menurut syariat islam, dan persoalan-
persoalan yang berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi tanggung
jawab saya lagi.

Bilamana saudari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mendapatkan

jodoh di kemudian hari dengan orang lain, saya persilahkan menikah lagi, dan saya
tidak menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian surat pernyataan talak / cerai ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Surat ini akan saya lanjutkan dan sepengetahuan KUA setempat.

Pelaihari, Maret 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Saksi-saksi
1 ………………………
2 ……………………….
3 ……………………….
4 ……………………….
5 ……………………….