Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KLINIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
STIKES IMC BINTARO

I. PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : 1399069 Nama : Ny.P
Nama : Tn.S Usia : 35 t
Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 30-05- Pekerjaan : Wiraswasta
1982 Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-Laki Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Perum duta asri Alamat : perum duta asri cadas
cadas Suku : Jawa
Suku : Jawa Agama : Islam
Agama : Islam Sumber Penghasilan : -
Tanggal Masuk RS : 22/02/2020
Tanggal Pengkajian : 24/02/2020 jam:
08:30
Diagnosa Medis : kolesisitis

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : Ny. P
Usia : 35 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :perum duta asri cadas
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri dibagian perut sebelah kanan, nyeri dirasakan saat aktivitas
berat, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, saat nyeri klien sering mengeluh sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang


Klien mengatakan sejak 2 tahun yang lalu sudah mengeluh nyeri perut bagian kanan,
klien mengira sakit lambung biasa, klien berobat ke klinik hanya diberikan anti nyeri
saja dan sakit sering berulang, pada satu minggu yang lalu klien merasakan nyeri hebat
bagian perut sebelah kanan dan menyebar ke pinggang, kemudian klien dibawa ke poli
Rs An-nisa dan di rencanakan operasi pada tanggal 25/02/2020.

II. Riwayat Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya :
Penatalaksanaan yang dilakukan Tidak ada
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak Ya, Jika ya:
Kapan :
Dimana :
Penyakit :
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza  Pneumokokus
 HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever  Hepatitis
 HIB

III. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya : Nenek klien memiliki penyakit hipertensi

Genogram

22

Keterangan :
: Laki-laki : Status pernikahan

: Perempuan
: Klien

IV. Riwayat Psikososial


1. Dukungan social  Istri  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Klien mengatakan tidak mengetahui tentang
Penyakitnya proses penyakitnya

V. Pemeriksaan Fisik
Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E: 4 M: 6 V: 5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 36,5 0C
Tekanan Darah: 130/90 .mmHg
Nadi: 102 x/menit
Frekuensi Pernafasan: 25 x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB : 60 kilogram, TB: 170 cm
Status nutrisi : Baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri : 5 (nyeri sedang)


6. Sistem Pernafasan
Hidung Simetris  Tidak simetris  Secret 
Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler  vesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : -
Capillary retiling time : < 3 detik
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : Tidak ada pembesaran abdomen, datar, ikut
gerakan nafas
P : Ada nyeri tekan pada abdomen, hepar dan lien
tidak teraba
A : peristaltik usus (17x/menit)
P: Timpani
9. Sistem Saraf Status mental : Baik
GCS : 15
Berbicara : Jelas
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot :
5 5
5 5

Fungsi Sensorik : Baik


10. Sistem Integumen Rambut : Berminyak
Kulit : Lembab
Kuku bersih
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan : -
12. Anus  Ada  Tidak

VI. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak Ya, Jika ya:
Klien mengatakan selera makan nya baik
sebelum dan saat sakit
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, ikan, sayur
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x sehari
4. Makanan yang disukai dan Nasi kuning, Ayam goreng
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Menggunakan alat makan
7. Ritual Sebelum makan Tidak ada
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih dan teh manis hangat
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 500-1000 ml/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan Toilet
2.Frekuensi BAK : 2-3x/hari, BAB : 1xhari
3.Kapan -
4.Terartur -
5.Konsistensi -
6.Kesulitan eliminasi Tidak ada
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak ada
Istirahat Tidur
1. Apakah tidur cepat Tidak ada
2.Jam tidur siang dan malam Selama sakit siang : 12;30-15;00, malam : 21;00-
05;00
3.Bila tidak dapat tidur apa yang Tidak ada
dilakukan
Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya -
3.Perasaan setelah berolahraga -
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1. Apakah merokok? Jenis? Tidak ada
Berapa banyak ? Kapan mulai
merokok?
2. Apakah minum minuman Tidak ada
keras? Jenis minuman? Minum
banyak ketika stress? Apakah
mengganggu prestasi kerja?
3. Kecanduan kopi, teh, atau Tidak ada
minuman ringan lain ? berapa
banyak ?
4. Apakah mengkonsumsi obat Tidak ada
dari dokter?
Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat Senang, tidak ada masalah
bekerja?
2. Berapa banyak waktu luang ? Setiap hari
3. Apakah puas setelah rekreasi? Senang dan puas
4. Apakah anda dan keluarga Sekitar satu bulan dua kali
menghabiskan waktu senggang
bersama?

VII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

22/02/2020 Hemoglobin 14.0 13-16 gr/dl Tidak normal

22/02/2020 Leukosit 33820* 4000-11000 Normal

22/02/2020 Erytrosit 4.72 4.5-6.5 Tidak Normal


10^6/ul
22/02/2020 Hematokrit 41 32-45% Tidak Normal

22/02/2020 Trombosit 183 150-450 Normal


10^3/ul
22/02/2020 Waktu 2 1-3 menit Normal
pendarahan
22/02/2020 Waktu 8 5-10 menit Tidak Normal
pembekuan
Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Hasil USG Abdomen

 Hepar : Ukuran kedua lobus normal, echo-parenkim homogen, sistem bilier


dan vaskuler tak lebar, SOL (-). Tepi tajam, dinding regular.
 Lien : ukuran dalam batas normal, Echo baik. SOL (-).
 VF : bentuk ukuran normal, dinding menebal (1,3 cm), mucosa ireguler, batu
multiple terukur 0,5 cm, tampak sludge.
 Pankreas : bentuk besar normal , echo baik , duktu tak lebar.
 Ginjal kanan : ukuran dan echo struktur dalam batas normal, batas cortex dan
medulla tegas, PCS tak melebar, tak tampak batu / massa
 Ginjal kiri : ukuran dan echo struktur dalam batas normal, batas cortex dan
medulla tegas, PCS tak melebar, tak tampak batu / massa
 VU: bentuk besar normal, batu (-)
 Prostat : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tak tampak
klasifikasi tak tampak cairan bebas intra abdomen.

KESAN :
Choecystitis dengan cholelithiasis multiple dan sludge pancreas dan aorta tidak
tervisualisasi. Sonografi organ-organ intra abdomen lainnya di atas dalam batas normal.
II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Invasi kuman ke kandung Hipertermia
- Klien mengatakan kemih
badan terasa panas
dan dingin Bakteri berkembang biak
DO : &berkoloni
- Kulit teraba hangat
- Mukosa bibir kering Urethiritis
- S : 39,8 0C
- Leukosit : 33820 Reaksi Ag-Ab

Menstimulasi hipotalamus

Suhu tubuh naik


2 DS: Ansietas
- Klien mengatakan
tidak mengetahui
tentang penyakitnya.
- Klien mengatakan
takut adanya
perubahan kesehatan
setelah operasi.
- Perubahan status
kesehatan.
DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sulit
tidur

- Klien tampak
bingung.
- Klien
3 DS: Nyeri akut
- Klien mengatakan
nyeri dibagian perut
sebelah kanan
- Nyeri dirasakan saat
aktivitas berat
- Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
DO:
- Skala nyeri 6.
- TD : 149/92 mmHg.
- N : 94x/m.
- Klien tampak
bersikap protektif.
- Klien tampak
meringis
-
4 DS: Pola nafas tidak
- Klien mengatakan efektif
sesak setelah operasi.
DO:
- RR : 25x/menit
- Klien tampak otot
bantu pernafasan
- Terpasang NRM 7
liter

III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN


A. Pre operasi
1. Hipertermia b.d proses penyakit.
2. Ansietas b.d kekuatiran mengalami kegagalan
B. Post operasi
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN


A. Pre Operasi

NO. DIAGNOSIS SLKI SIKI


KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan tindakan Observasi


penyakit , ditandai dengan : keperawatan selama 1x6 jam 1. Identifikasi penyebab hipertermi
DO : suhu tubuh klien menurun, 2. Mointor suhu tubuh
- Kulit teraba hangat dengan kriteria hasil :
3. Monitor kadar elektrolit
- Mukosa bibir kering - Kulit terasa lembab
- S : 39,8 0C - Mukosa bibir lembab 4. Monitor pengeluaran urine
- Leukosit : 33820 - Suhu tubuh dala batas Terapeutik
normal 1. Sediakan lingkungan yang dingin,
- Leukosit : 4000- 2. longgarkan pakaian,
11000/ul 3. berikan cairan oral,
4. berikan O2 jika perlu.
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit iv

2 Ansietas b.d kekuatiran Setelah dilakukan tindakan Observasi :


mengalami kegagalan keperawatan selama 1x6 jam 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
Dibuktikan dengan DO: diharapkan tidak mengalami berubah
- Klien tampak gelisah ansietas, dengan kriteria hasil 2. Identifikasi kemampuan mengambil
- Klien tampak sulit Dibuktikan dengan DO: keputusan
tidur - Klien tampak tenang 3. Monitor tanda ansietas
- Klien tampak bingung - Klien dapat tidur Terapeutik :
- Klien tampak tidak 1. Ciptakan suasan terapetik untuk
bingung menumbuhkan kepercayaan.
2. Temani klien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan.
3. Pahami situasi yang membuat
ansietas
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien
3. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan presepsi.
Kolaborasi
-
B. Post Operasi
DIAGNOSIS
NO. KEPERAWATAN SLKI SIKI

1 Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi


hambatan upaya nafas keperawatan selama 1x6 jam 1. Monitor pola nafas
Ditandai dengan DO: diharapkan pola nafas 2. Monitor adanya produksi sputum
- RR : 25x/menit kembali efektif denga kriteria
3. Monitor saturasi O2
- Klien tampak otot hasil:
bantu pernafasan - RR : dalam batas Terapeutik
- Terpasang NRM 7 normal (16- 1. Atur interval pemantauan respiras
liter 24x/menit). sesuai kondisi pasien
- Klien tidak 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
menggunakan otot Edukasi
bantu pernafasan. 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
- Tidak terpasang NRM
pemantauan.

2 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi :


pencedera fisik keperawatan selama 1x6 jam 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
Dibuktikan dengan DO: diharapkan nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Skala nyeri 6. menurun denga kriteria hasil: nyeri
- TD : 149/92 mmHg. - Skala menurun 2.Mengidentifikasi skala nyeri
- N : 94x/m. - TD : 120/80 mmHg. Edukasi :
- Klien tampak bersikap - N : dalam batas 1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
protektif. normal (60-100x/m). pemicu nyeri
- Klien tampak - Klien tidak bersikap 2. Menjelaskan strategi meredakan
meringis protektif. nyeri
- Klien tampak tenang. 3. mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian analgetik

V. IMPLEMENTASI
A. Pre operasi
TANGGAL/ DIAGNOSIS
NO. SIKI RESPON PARA
WAKTU KEPERAWATAN
1. 24/02/2020 Hipertermia b.d Observasi Observasi
07:30 proses penyakit 1. mengidentifikasi penyebab 1. Klien
hipertermi mengatakan
2. memointor suhu tubuh badan terasa
3. memonitor kadar elektrolit panas dan dingin
4. Memonitor pengeluaran pada waktu
urine malam hari
Terapeutik 2. Suhu tubuh klien
1. Menyediakan lingkungan 38,3 C
yang dingin, Terapeutik
2. Melonggarkan pakaian, 1. Klien
3. Memberikan cairan oral, mengatakan suhu
4. Memberikan O2 jika perlu. ruangan kamar
Edukasi klien cukup
1. Mengnjurkan tirah baring dingin
Kolaborasi 2. Klien kooperaif
1. Mengkolaborasikan saat dianjurkan
pemberian cairan dan minum sesering
elektrolit iv mungkin
Edukasi
1. Klien dalam
posisi semi
fowler
Kolaborasi
1. Klien terpasang
ivfd RL 20 TPM
2.

2 24/02/2020 Ansietas b.d Observasi : Observasi :


07:30 kekuatiran 1. Identifikasi saat tingkat 3. Klien masih tampak
mengalami ansietas berubah gelisah dan klien
kegagalan 2. Identifikasi kemampuan mengatakan resiko
mengambil keputusan
yang terjadi setelah
3. Monitor tanda ansietas
Terapeutik : operasi.
1. Ciptakan suasan terapetik Terapeutik :
untuk menumbuhkan 1. Klien
kepercayaan. mengungkapkan
2. Temani klien untuk perasaan
mengurangi kecemasan, Edukasi
jika memungkinkan.
2. Keluarga klien (istri)
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas selalu menemani saat
sakit.
Edukasi : 3. Klien dapat
1. Jelaskan prosedur, mengungkapkan
termasuk sensasi yang perasaan
mungkin dialami
Kolaborasi
2. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama klien 1. -
3. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan presepsi.
Kolaborasi
-

B. Post operasi
TANGGAL/ DIAGNOSIS
NO. SIKI RESPON PARA
WAKTU KEPERAWATAN
1. 25/02/2020 Pola nafas tidak Observasi Observasi :
09:00 efektif b.d 1. Monitor pola nafas 1. Frekuensi nafas
hambatan upaya 2. Monitor adanya produksi 25x/m
nafas 3. Saturasi O2 klien
sputum
3. Monitor saturasi O2 97%
Terapeutik Terapeutik
1. Atur interval pemantauan -
respirasi sesuai kondisi Edukasi
pasien 1. Klien kooperatif saat
2. Dokumentasikan hasil dijelaskan.
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.

2 25/02/2020 Nyeri akut b.d agen Observasi : Observasi :


09:00 pencedera fisik 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Klien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri dibagian perut
frekuensi, kualitas, intensitas sebelah kanan post op
nyeri
2. Skala nyeri klien 6
2.Mengidentifikasi skala nyeri
Edukasi : Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab, 1. Perawat mengajarkan
periode, dan pemicu nyeri teknik nafas dalam
2. Menjelaskan strategi ketika klien
meredakan nyeri
merasakan nyeri,
3. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk klien kooperatif.
mengurangi rasa nyeri 2. Pemberian tramadol
injeksi drip RL 20
TPM
Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian
analgetik

VI. EVALUASI
A. Pre operasi
NO TANGGAL/ EVALUASI PARAF
DX WAKTU
1 24/02/2020 S : Klien mengatakan masih pusing tetapi sudah tidak demam
07:30 O : - Kulit teraba lembab
- Mukosa bibir lembab
- S : 36,8 0C
- tekanan Darah: 90/65 .mmHg
- Nadi: 83 x/menit
- Frekuensi Pernafasan: 18 x/menit
- Leukosit : 8.950
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2. 24/02/2020 S : klien mengatakan masih cemas,
08:00 O : - Klien masih tampak gelisah
- Klien masih tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
B. Post operasi
NO TANGGAL/ EVALUASI PARAF
DX WAKTU
1 26/02/2020 S : Klien mengatakan tidak mengalami sesak
07:30 O:
- RR : (16-24x/menit).
- Klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien tidak terpasang NRM
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. 26/02/2020 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri


08:00 O:
- Skala nyeri 6.
- TD : 149/92 mmHg.
- N : 94x/m.
- Klien tampak bersikap protektif.
- Klien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi