BERITA ACARA SERAH TERIMA SEDIAAN FARMASI

Pada hari ini ……………….. Tanggal …… Bulan………… Tahun…….. Sesuai dengan keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1332 / MENKES / SK /X / 2002 tentang Ketentuan dan Tata cara pemberian Izin Apotek,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek

Nama : Weny Widaningsih, Ssi,Apt
Nomor SIPA : 19810207/SIPA-32.37/2013/2074
Nama Apotek : Harapan Bunda
Alamat Apotek : Jl. Pluto Raya Blok C Margahayu Raya Bandung
B. Apoteker Pengelola Apotek
Nama : Weny Widaningsih, Ssi,Apt
Nomor SIPA : 19810207/SIPA-32.37/2013/2074
Nama Apotek : Harapan Bunda
Alamat Apotek : Jl. Pluto Raya Blok C Margahayu Raya Bandung
C. Dengan disaksikan oleh
1. Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA / SIKTTK :
2. Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA / SIKTTK :

Telah melakukan penyerahan :

1. Obat-obat Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir .

2. Obat keras tertentu / bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dibuat dalam rangkap 4( empat ) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
2. Apoteker yang menyerahkan
3. Apoteker yang menerima
4. Arsip
Bandung ,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

…………………………… ………………………………
SIPA : …………………… SIPA : ……………………

Saksi – saksi
1. .

……………….
SIKTTK ……..
2. .

……………..
SIKTTK ………..