FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS

Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Alat Analisis
Tanda
Status Gizi Umur Bantu/ Pola Ket. Masalah
Pend Tanda Vital
No Nama Jk Pekj Agama Suku KU Protesa Kesehatan
d
R Olahrag
TD N S TB BB Konjungtiva Tidur
R a
1. Iis sholika P S1 - Islam Jawa Baik 110 7 20 3 150 42 Tidak - Jarang 7-8 jam Nyeri Pemeliharaan
/70 9 6 anemis 22thn olaraga haid Kesehatan
, Tidak Efektif
6
2. Iis P S1 - Islam Jawa Baik 130 1 20 3 151 44 Tidak - Jarang 7-8 jam Sering Pemeliharaan
mawadah /70 0 6 anemis 22thn olaraga pusing Kesehatan
0 , ketika Tidak Efektif
5 haid
3. Icha p Smp Pelajar Islam Jawa Baik 110 7 20 3 157 46 Tidak 14thn - Jarang 7-8 jam Nyeri Pemeliharaan
/80 7 6 anemis olaraga saat Kesehatan
, haid Tidak Efektif
7
4. Wahyu L Smk Pelajar Islam Jawa Baik 120 7 20 3 158 48 Tidak 18thn - Olaraga 7-8 jam Peroko Pemeliharaan
/70 6 6 anemis di k Kesehatan
, sekolah Tidak Efektif
3
5. Riski L Sma Pelajar Islam Jawa Baik 100 8 20 3 159 50 Tidak 17thn - Olaraga 5-6 jam Jarang Gangguan
/70 1 6 anemis disekol tidur pola tidur
 , ah
7
6. Rion L Smk Pelajar Islam Jawa Baik 120 8 20 3 160 50 Tidak 18 thn - Olarag 7-8jam peroko Pemeliharaan
/80 2 6 anemis adiseko k Kesehatan
, lah Tidak Efektif
9
7. Evista P Smp Swasta Islam Jawa Baik 100 7 20 3 155 45 Tidak 20thn - Jarang 7-8 jam Tidak Pemeliharaan
/70 0 6 anemis olaraga suka Kesehatan
, makan Tidak Efektif
2 sayur
8. Sinta P Sma Pelajar Islam Jawa Baik 110 7 20 3 152 43 Tidak 16thn - Olaraga 7-8 jam Nyeri Pemeliharaan
/70 8 6 anemis disekol haid Kesehatan
, ah Tidak Efektif
7
9 Rino L Smk Swasta Islam Jawa Baik 130 8 20 3 160 48 Tidak 23thn - - 6-7 jam Peroko Pemeliharaan
/90 1 6 anemis k dan Kesehatan
. jarang Tidak Efektif
8 tidur dan gangguan
pola tidur
10. Ismail L Sma Swasta Islam Jawa Baik 120 8 20 3 159 49 Tidak 22 thn - - 7-8 jam Peroko Pemeliharaan
/80 2 6 anemis k dan Kesehatan
. tidak Tidak Efektif
0 mau
makan
sayur
11. Afif L Sma Swasta Islam Jawa Baik 120 7 20 3 158 47 Tidak 21thn - - 5-6jam Peroko Pemeliharaan
/80 9 6 anemis k dan Kesehatan
, jarang Tidak Efektif
7 tidur dan gangguan
pola tidur
12. Lilis Nur P Sma Pelajar Islam Jawa Baik 90/ 7 20 3 153 40 Tidak 17 thn - Olaraga 6-7 jam Tidak Pemeliharaan
70 9 6 anemis disekol suka Kesehatan
, ah sayur Tidak Efektif
 5
13. Ifa nur P Sma Pelajar Islam Jawa Baik 120 8 20 3 157 47 Tidak 19thn - Olaraga 6-7jam Nyeri Pemeliharaan
/70 2 6 anemis disekol saat Kesehatan
, ah haid Tidak Efektif
2
14. Imelda P Smp Pelajar Islam Jawa Baik 120 7 20 3 154 43 Tidak 15thn - Olaraga 6-7jam Nyeri Pemeliharaan
/20 4 6 anemis disekol saat Kesehatan
, ah haid Tidak Efektif
4
15. Wafrotul P Smp Pelajar Islam Jawa baik 100 8 20 3 154 48 Tidak 14 thn - Olaraga 6-7jam Nyeri Pemeliharaan
/70 0 6 anemis disekol saat Kesehatan
, ah haid Tidak Efektif
4
16. Ervina P Smk pelajar Islam Jawa Baik 110 7 20 3 150 46 Tidak 15 thn - Olaraga 7-8 jam Perut Pemeliharaan
/70 7 6 anemis disekol kembu Kesehatan
, ah ng saat Tidak Efektif
4 haid
17. Alisa P Smp Pelajar Islam Jawa Baik 120 8 20 3 152 45 Tidak 14 thn - Olarag 7-8 jam Nyeri Pemeliharaan
/80 8 6 anemis disekol saat Kesehatan
, ah haid Tidak Efektif
2 dan
jarang
makan
sayur
18. Alimatus P Sma Pelajar Islam Jawa Baik 110 7 20 3 153 48 Tidak 17thn Olahra 5-6 jam Susah
/70 8 6 anemis ga di tidur G3 pola tidur
, sekolah
7
19. Fidah p S1 mahasi Islam jawa baik 110 8 20 3 160 58 Tidak 21thn Jarang 5-6jam Susah G3 pola tidur
swa /70 0 6 anemis olahrag tidur
, a dan
5 tidak
mau
 sayur
20. Zaki L Smk Pelajar Islam Jawa Baik 100 7 20 3 155 53 Tidak 17thn Olahra 7-8 jam Peroko Pemeliharaan
/60 8 6 anemis ga di k Kesehatan
’ sekolah Tidak Efektif
5
21. Ach. L Sma Swasta Islam Jawa Baik 120 8 20 3 153 52 Tidak 19 thn Olahra 7-8 jam Peroko Pemeliharaan
Khoiron /80 2 6 anemis ga di k dan Kesehatan
’ sekolah susah Tidak Efektif
5 tidur
22 Anita p Sma Swasta Islam jawa baik 110 7 20 3 151 45 Tidak 20thn 7-8 jam Jarang Pemeliharaan
/70 9 6 anemis makan Kesehatan
, sayur Tidak Efektif
6 dan
nyeri
haid
23 Ifanur p Sma pelajar Islam jawa baik 120 8 20 3 154 46 Tidak 19thn Olahra 5-6 jam Jarang G3 pola tidur
/70 2 6 anemis ga di tidur
, sekolah
8
24 Farid L Sma pelajar Islam jawa baik 100 8 20 3 163 56 Tidak 17thn Olahra 7-8 jam Peroko Pemeliharaan
/70 8 6 anemis ga di k Kesehatan
, sekolah Tidak Efektif
8
25 Bayu L Smk pelajar Islam jawa baik 110 7 20 3 162 58 Tidak 19thn Olahra 5-6 jam Peroko Pemeliharaan
/70 2 6 anemis ga k dan Kesehatan
, disekol susah Tidak Efektif
4 ah tidur
26 Yonos L Smk pelajar Islam jawa Baik 120 8 20 3 165 55 Tidak 17thn Olahra 5-6 jam Peroko Pemeliharaan
/80 4 6 anemis ga k dan Kesehatan
, disekol susah Tidak Efektif
7 ah tidur
27 Steven L Smk - Islam jawa baik 100 8 20 3 164 57 Tidak 19thn Jarang 5-6 jam Peroko Pemeliharaan
/70 6 6 anemis Olahra k dan Kesehatan
 , ga jarang Tidak Efektif
6 tidur dan gangguan
pola tidur
28 Dili L Sma Pelajar Islam Jawa Baik 120 8 20 3 157 46 Tidak 18 thn Olaraga 6-7 jam peroko Pemeliharaan
/70 1 6 anemis disekol k Kesehatan
, ah Tidak Efektif
6
29. Thoifur L Smk Pelajar Islam Jawa Baik 120 7 20 3 159 48 Tidak 18thn Olaraga 6-7 jam Peroko Pemeliharaan
/80 8 6 anemis disekol k Kesehatan
, ah Tidak Efektif
6
30. Luki L Sma Swasta Islam Jawa Baik 120 7 20 3 157 47 Tidak 23thn Jarang 5 jam Peroko Pemeliharaan
/70 9 6 anemis Olahra k dan Kesehatan
, ga jarang Tidak Efektif
8 tidur dan gangguan
pola tidur
3. Upaya Peningkatan Kesehatan
Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan yang E Status Ekonomi
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu v Baru Berjalan 1 bulan 1.Sumbangan (asal sumber v
di posyandu pendanaan)
pucanganom 1
1. Tenaga kesehatan yang berpraktik v Bidan, perawat 2.Jenis pekerjaan v
2. Puskesmas dan Jaringannya v Bidan, perawat, kader 3.Rata-rata pendapatan v Kurang lebih Rp. 2.000.000
Perbulan
3. Klinik v 4.Lainnya
4. Rumah Sakit v
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya spriritual
dimanfaatkan oleh kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap v Semua remaja sudah 1.Sarana ibadah v Masjid, musholla
 dilakukan imunusasi
lengkap
2.Imunisasi ibu hamil v 2.Kegiatan keagamaan v Diba’an
3.Makanan tambahan V 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4.Vitamin tambahan V Tablet tambah darah 4.Kegiatan sosial (kerja bakti, V
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan V Puskesmas
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang V 1. Alat komunikasi yang v Handphone
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang V Posyandu remaja 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia
kelompok untuk kelompok
1.Sumber air bersih v 1.Taman V
2.Dapur umum v 2.Pantai V
3. Tempat pembuangan sampah v Dibakar 3.Sarana olah raga v Lapangan Volli
4.Sarana MCK V 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah V Got
6.Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan v
Diri
2.Pengelolaan makanan v
bersih dan sehat

Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Kode Rumusan Diagnosa

 Pada Remaja di posyandu D.0117 Pemeliharaan Kesehatan
Pucanganom 1 Tidak Efektif sehubungan
dengan ketidakmampuan
mengatasi masalah
D.0055 Gangguan Pola
tidursehubungan dengan
control tidur

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas

No Masalah Keperawatan SKOR Total Prioritas

 A B C D E F G H I J K

Pemeliharaan kesehatan
1. 4 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 36 1
tidak efektif

2. Gangguan pola tidur 3 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 31 2

Keterangan :
Bobot
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah

Analisa Data

No. Analisa Data Etiologi Problem

1. DS : Ketidakmampuan mengatasi masalah Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
38% remaja mengatakan merokok
29% remaja mengatakan nyeri dan pusing saat
haid
4% remaja mengatakan susah mengatur jadwal
makan
DO :
Remaja tidak mampu menunjukkan minat
pada perbaikan perilaku sehat
Hasil menjawab kuesioner 100% remaja
kurang pengetahuan tentang kesehatan dasar
( bahaya merokok, cara mengatasi nyeri haid,
pentingnya makan bagi tubuh)
2. DS : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur
29% remaja mengatakan sulit mengawali tidur
DO :
Hasil menjawab kuesioner 100% remaja
kurang pengetahuan tentang pola tidur
Tidur remaja rata-rata perharinya 5-6 jam

Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

 Diagnose Tujuan dan
keperawatan Intervensi
Data Kriteria Hasil
Kode Diagnosis
DS : 38% D0117 Pemeliharaan Setelah dilakukan 1.identifikasi factor-
remaja Kesehatan Tidak tindakan keperawatan faktor yang dapat
mengataka Efektif diharapkan meningkatkan dan
n merokok sehubungan pemeliharaan menurunkan motivasi
29% dengan kesehatan tidak perilaku hidup bersih
remaja ketidakmampua efektif teratasi dengan dan sehat
mengataka n mengatasi kriteria hasil : 2.sediakan materi dan
n nyeri dan masalah - Remaja media pendidikan
pusing saat mampu kesehatan
haid menunjukkan 3. jadwalkan pendidikan
4% remaja minat pada kesehatan sesuai
mengataka perbaikan kesepakatan
n susah perilaku sehat 4.berikan kesempatan
mengatur - Hasil untuk bertanya
jadwal menjawab 5.jelaskan factor resiko
makan kuesioner yang dapat
DO : 100% remaja mempengaruhi
Remaja memiliki kesehatan
tidak pengetahuan
6. ajarkan perilaku
mampu baik tentang
hidup bersih dan sehat
menunjukk kesehatan
an minat dasar
pada ( bahaya
perbaikan merokok, cara
perilaku mengatasi
nyeri haid,
sehat pentingnya
Hasil makan bagi
menjawab tubuh)
kuesioner
100%
remaja
kurang
pengetahua
n tentang
kesehatan
dasar
( bahaya
merokok,
cara
mengatasi
nyeri haid,
pentingnya
makan bagi
tubuh)
DS : D.005 Gangguan Pola 1.identifikasi kesiapan
29% 5 Tidur Setelah dilakukan dan kemampuan
remaja tindakan keperawatan menerima informasi
mengataka diharapkan gangguan 2.sediakan materi dan
n sulit pola tidur teratasi media pendidikan
mengawali dengan kriteria hasil : kesehatan
tidur - Remaja bisa 3. jadwalkan pendidikan
DO : tercukupi kesehatan sesuai
Hasil kebutuhan kesepakatan
menjawab tidurnya 4.berikan kesepakatan
kuesioner - Hasil untuk bertanya
100% menjawab 5.jelaskan pentingnya
remaja kuesioner melakukan
kurang menunjukkan istirahat/tidur
pengetahua peningkatan 6.ajarkan cara
n tentang pengetahuan mengidntifikasi
pola tidur tentang pola kebutuhan istirahat
Tidur tidur
remaja - Tidur normal 7-8
rata-rata jam
perharinya
5-6 jam

Format Implementasi Keperawatan Komunitas

 Diagnose Tindakan/ TTD
No Hari/Tanggal Jam Pelaksana Tempat Hasil
keperawatan Kegaiatan Petugas
1. Pemeliharaan 29 Desember 1. Melakukan Posyandu 1.10 dari 30 remaja
kesehatan tidak 2019 identifikasi Pucanganom mengikuti trend
efektif 1 hidup yang tidak
factor-faktor
sehubungan sehat
dengan
yang dapat
ketidakmampuan meningkatkan
mengatasi dan menurunkan
masalah motivasi
perilaku hidup
bersih dan sehat 2. remaja mau
2. Membagikan membaca leaflet
leaflet tentang yang diberikan
3.17 dari 30 remaja
pentingnya tidur
ada peningkatan
pada remaja pengetahuan, 5 dari
3. Melakukan 30 remaja tidak
penyuluhan pada mengalami
remaja tentang peningkatan
bahaya merokok pengetahuan
dan narkotika, 4. remaja sedikit
cara mengatasi pasif,tetapi ada
nyeri haid, sebagian ada yang
bertanya
pentingnya
makan bagi
tubuh
4. Memberikan
kesemptan untuk
bertanya
2. Gangguan Pola 28 Desember 1) Melakukan Posyandu 1. Remaja
Tidur 2019 identifikasi Pucanganom siap dan
sehubungan 1 mau
kesiapan dan
dengan kurang menerima
control tidur
kemampuan informasi
menerima yang
informasi diberikan
2) Membagikan 2. Remaja
leaflet tentang mau
pentingnya tidur membaca
pada remaja leaflet yang
diberikan
3) Memberikan 3. 17 dari 30
penyuluhan remaja ada
tentang peningkata
pentingnya n
melakukan pengetahua
istirahat/tidur n, 5 dari 30
4) Memberikan remaja
kesempatan tidak
mengalami
untuk bertanya
peningkata
n
pengetahua
n
4. Tidak ada
remaja
yang
bertanya

Format Hasil
No. Hari / Tgl Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan

1 28 Desember 2019 Pemeliharaan Kesehatan S : 90% remaja mengatakan memahami

Tidak Efektif sehubungan tentang penyuluhan yang diberikan
dengan ketidakmampuan O:
mengatasi masalah - 77 % remaja mengalami peningkatan
pengetahuan dan 23% tidak
mengalami peningkatan pengetahuan
- Remaja belum mampu menunjukkan
minat pada perbaikan perilaku sehat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6
No. Hari / Tgl Diagnosa Kep. Catatan Perkembangan

2. 28 Desember Gangguan Pola Tidur S : 90% remaja mengatakan memahami

2019 sehubungan dengan tentang penyuluhan yang diberikan
Kurang Kontrol Tidur O:
- 77 % remaja mengalami peningkatan
pengetahuan dan 23% tidak mengalami
peningkatan pengetahuan
- Tidur remaja rata-rata masih 5-6 jam
perhari
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6