LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

(MPO)

Nama Rumah : Rumah Sakit Dr. Suyoto Pusrehab Kemhan

Sakit
Alamat Rumah : Jl. RC Veteran Bintaro No. 178
Sakit
Pembimbing : drg. Siti Mursifah, MARS

Tanggal Bimbingan : 16 Mei 2014

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, REKOMENDASI SKOR KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN

 ORGANISASI DAN MANAJEMEN

 Standar MPO.1.
Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-  Formularium RS & info 55
undang, dan peraturan yang berlaku dan diorganisir obat di unit pelayanan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

 Maksud dan Tujuan MPO.1.

Obat, sebagai suatu sumber penting dalam
pelayanan pasien, harus diorganisir secara
efektif dan efisien. Manajemen obat bukan
hanya tanggung jawab dari pelayanan farmasi
tetapi juga dari para manajer dan praktisi
asuhan klinis. Pengaturan pembagian tanggung
jawab tergantung pada struktur organisasi dan
staffing. Pada saat apoteker tidak hadir, obat-
obat bisa dikelola oleh setiap unit klinis
tergantung kebijakan rumah sakit. Pada kasus
lain, dimana terdapat suatu sentral farmasi yang
besar, bagian farmasi dapat mengorganisir dan
mengendalikan obat yang diberlakukan
diseluruh rumah sakit. Manajemen obat yang
efektif mencakup semua bagian dalam rumah
sakit, unit rawat inap, rawat jalan maupun unit
khusus. Undang-undang dan peraturan yang
berlaku dimasukkan ke dalam struktur
organisasi dan operasional sistem manajemen
obat di rumah sakit.

Untuk memastikan manajemen dan penggunaan

obat yang efektif, rumah sakit memberlakukan
suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali
setahun. Review tahunan mengumpulkan semua
informasi dan pengalaman yang berhubungan
dengan manajemen pengobatan. Informasi dan
pengalaman termasuk, contohsebagai berikut :
 Seberapa baik sistem itu berjalan sehubungan
dengan

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 2

 - seleksi dan pengadaan obat
- penyimpanan
- pemesanan/peresepan dan pencatatan
(transcribe)
- persiapan (preparing) dan penyaluran
(dispensing)
- pemberian dan pemantauan
 Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam
formularium(formulary), seperti penambahan
obat
 Monitoring kesalahan obat (medication
error)dan KNC (near misses)
 Setiap edukasi perlu diidentifikasi
 Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti
yang baru
Tinjauan ulang(review)membuat rumah sakit  Bukti review system
memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan
sistem berkelanjutan dalam hal mutu dan manajemen obat
keamanan penggunaan obat.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 3

  Elemen Penilaian MPO.1.
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau  Ada kebijakan 10
dokumen lain yang mengidentifkasi
bagaimana penggunaan obat diorganisir dan
dikelola di seluruh rumah sakit
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang  Uraian tugas 10
mengelola proses obat dilibatkan dalam
struktur organisasi
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan 10
manajemen obat dan penggunaan obat dalam
rumah sakit
4. Sekurang-kurangnya ada satu reviewatas  Dilakukan Stok 10
sistem manajemen obat yang opname setiap bulan
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat  Ada Monitoring 10
sesuai dengan undang-undang dan peraturan dalam pelaksanaan
yang berlaku dan evaluasi
perbaikkan
6. Sumber informasi obat yang tepat selalu  MIMS atau ISO 5 Tersedia sumber informasi
tersedia bagi semua yang terlibat dalam obat untuk petugas
farmasi,dokter dan perawat
penggunaan obat.
yg dpt di akses oleh staf
terkait dan dpt di update
secara berkala(dalam arti
sumber informasi obat

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 4

 sudah terprogram
komputer, selama ini
hanya mims)

 Standar MPO.1.1.
Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau  Memiliki 15
profesional lain yang terlatih mensupervisi STRA,STRTTK dan
pelayanan farmasi atau SIPA
kefarmasian(pharmaceutical).

 Maksud dan Tujuan MPO.1.1.

Seorang petugas yang kompeten secara  Catatan Supervisi
langsung mensupervisi aktivitas pelayanan
farmasi atau kefarmasian. Petugas ini
mempunyai izin, sertifikat dan terlatih.
Supervisi meliputi semua proses yang
dijabarkan dalam MPO.2 sampai dengan
MPO.5 dan partisipasi dalam MPO.7 sampai
dengan MPO.7.1.

 Elemen Penilaian MPO.1.1.

1. Seorang petugas yang mempunyai izin,  Catatan Supervisi 10
sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 5
 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
2. Petugas tersebut memberikan supervisi
terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
sampai dengan MPO.5.
5 Ada apoteker penanggung
jawab yang memsupervisi
kegiatan farmasi setiap
hari.>90% baik apoteker
maupun asisten apoteker
yg telah memiliki izin

 SELEKSI DAN PENGADAAN

 Standar MPO.2.
Obat dengan cara seleksi yang benar, digunakan 20
untuk peresepan atau pemesanan, ada di stok
atau siap tersedia.

 Maksud dan Tujuan MPO.2.

Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana
yang harus tersedia untuk diresepkan dan
dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.
Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit
sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan
yang disiapkan. Rumah sakit mengembangkan
suatu daftar (formularium) dari semua obat
yang ada di stok atau sudah tersedia, dari
sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-
undang atau peraturan bisa menentukan obat
dalam daftar atau sumber obat tersebut.
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 6

sama /kolaboratif yang mempertimbangkan
baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun
kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi
kehabisan obat karena terlambatnya
pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab
lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para pembuat resep tentang
kekurangan obat tersebut dan saran
substitusinya.

 Elemen Penilaian MPO.2.

1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah  Formularium dan 10
sakit atau siap tersedia dari sumber luar. daftar stok obat RS

2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk  Bukti rapat PFT 5 Ada daftar obat dan
mengembangkan daftar tersebut (kecuali dalam menyusun dan distributor obat,yang
diperlukan oleh RS, serta
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar mengembangkan
evaluasi yg dilakukan
rumah sakit) Formularium secara berkala terhadap
daftar tsb.

3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi  Form Usulan Obat 5 Karena proses kolaborasi
bilamana obat tidak tersedia, berikut Baru yang belum dalam pembuatan dafatr
obat standar belum
pemberitahuan kepada pembuat resep serta tersedia
melibatkan SMF medik
saran substitusinya. dan keperawatan.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 7

  Standar MPO.2.1.
Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang - Kriteria menambah dan 55
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit mengurangi obat belum
tersedia
- Form Usulan obat baru
belum tersedia.
- Revisi 2013.

 Maksud dan Tujuan MPO.2.1.

Rumah sakit mempunyai metode, seperti  Kriteria menambah
penunjukan komite, untuk menjaga dan dan mengurangi obat
memonitor daftar obat serta penggunaan obat di dalam formularium
rumah sakit. Mereka yang dilibatkan dalam  Form usulan obat
pengamatan daftar termasuk para praktisi baru
pelayanan kesehatan juga diikut-sertakan dalam  Form monitoring
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan penggunaan obat
monitoring obat. Keputusan untuk menambah baru dan KTD
atau mengurangi obat dari daftar mempunyai  Proses revisi
panduan kriteria yang meliputi indikasi formularium
penggunaan, efektivitas, risiko dan biaya. Ada (minimal setahun
proses atau mekanisme untuk memonitor sekali) dan Notulen
respons pasien terhadap obat yang baru rapat
ditambahkan. Contohnya, bilamana keputusan
diambil untuk menambahkan dalam daftar suatu
jenis obat atau suatu kelas obat, ada proses
untuk memonitor ketepatan dari indikasi,
bagaimana obat itu diresepkan (misalnya, dosis
atau route pemberian) dan setiap KTD yang
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 8
tidak diantisipasi atau kondisi yang
berhubungan dengan obat baru selama periode
pengenalan.

Daftar itu ditelaah kembali sekurang-kurangnya

setahun sekali berdasarkan informasi safety dan
informasi efektivitas yang muncul dan
informasi tentang penggunaan serta KTD.
Dalam hubungan dengan manajemen obat
secara menyeluruh ada kebutuhan untuk
memastikan bahwa obat terlindungi dari
kehilangan atau pencurian baik dari farmasi
atau dari setiap lokasi yang lain dimana obat
disimpan atau disalurkan.

 Elemen Penilaian MPO.2.1.

1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan  Form monitoring 10
obat dalam rumah sakit penggunaan obat
baru dan KTD

2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau 5 Ada proses pengawan

pencurian di seluruh rumah sakit ketersediaan obat tapi
tidak kolaborasi dengan
bagian finance acounting.
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan  Notulen rapat 10
dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien,

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 9

 juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
menjaga daftar obat
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi  Kriteria menambah 10
obat dari daftar dipandu dengan kriteria dan mengurangi obat
dalam formularium

5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam  Form monitoring 10

daftar, ada proses atau mekanisme untuk penggunaan obat
memonitor bagaimana obat digunakan dan baru dan KTD
KTD yang tidak diantisipasi
6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun  Proses revisi 10
sekali berdasarkan atas informasi tentang formularium
safety dan efektivitas. (minimal setahun
sekali) dan Notulen
rapat

 Standar MPO.2.2.
Rumah sakit dapat segera memperoleh obat  Ada kebijakan yang 20
yang tidak ada dalam stok atau yang normal menunjukkan proses
tersedia di rumah sakit atau sewaktu-waktu persetujuan obat yang
bilamana farmasi tutup tidak tersedia


 Maksud dan Tujuan MPO.2.2.

Adakalanya obat tidak ada dalam stok atau siap  SPO bila persediaan
tersedia saat dibutuhkan. Ada proses untuk obat/stokkosong
memberi persetujuan untuk pengadaan obat  SPO bila farmasi
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 10
tersebut. Juga, ada saat dimana obat dibutuhkan tutup/persediaan obat
pada malam hari, atau bila farmasi tutup atau terkunci
persediaan obat terkunci. Setiap rumah sakit
membutuhkan suatu perencanaan untuk
kejadian demikian dan mengedukasi staf
tentang prosedur yang harus dijalankan bila
peristiwa tersebut terjadi (lihat juga TKP.3.2.1,
EP 2).

 Elemen Penilaian MPO.2.2.

1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan  Buku catatan dan 10
obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam Formulir permintaan
stok atau yang secara normal tersedia di obat/alkes bila stok
rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). kosong/tidak tersedia
di RS

2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada  SPO bila farmasi 5 Ada kebijakan yang
saat dimana farmasi tutup atau persediaan tutup/persediaan obat menunjukkan proses
pengadaan obat dan alat
obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). terkunci
kesehatan apabila ada
permintaan pasien di luar
jam buka farmasi, tetapi
belum diketahui oleh
seluruh staf farmasi dan
staf terkait.

3. Staf memahami proses 5 Di ketahui oleh staf

farmasi tetapi staf medis
dan staf penunjang lainnya
belum
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 11
 PENYIMPANAN

 Standar MPO.3.
Obat disimpan dengan baik dan aman. Penyimpanan Narkotika 30
lemari ganda belum tersedia

 Maksud dan Tujuan MPO.3.

Obat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan,  Laporan narkotik &
di dalam pelayanan farmasi atau kefarmasian, psikotropik
atau di unit asuhan pasien pada unit-unit
farmasi atau di nurse station dalam unit klinis.
Standar MPO.1 menyiapkan mekanisme
pengawasan bagi semua lokasi dimana obat
disimpan. Dalam semua lokasi tempat obat
disimpan, hal berikut ini adalah jelas :
a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai
untuk stabilitas produk;
b) Bahan yang terkontrol(controlled substances)  Bukti pelabelan obat
dilaporkan secara akurat sesuai undang- dan bahan kimia yang
undang dan peraturan yang berlaku digunakan
menyiapkan obat

c) Obat-obatan dan bahan kimia yang  Bukti pelabelan obat

digunakan untuk mempersiapkan obat diberi dan bahan kimia yang
label secara akurat menyebutkan isi, tanggal digunakan
kadaluwarsa dan peringatan; menyiapkan obat

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 12

d) Elektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di
unit asuhan kecuali merupakan kebutuhan
klinis yang penting dan bila disimpan dalam
unit asuhan dilengkapi dengan pengaman
untuk mencegah penatalaksanaan yang
kurang hati-hati (diberi nilai pada Sasaran
Keselamatan Pasien III, EP 1 dan 2).
e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi  Dokumen/catatan
secara periodik sesuai kebijakan rumah sakit inspeksi berkala
untuk memastikan obat disimpan secara
benar; dan

f) Kebijakan rumah sakitmenjabarkan cara  Formulir rekonsiliasi

identifikasi dan penyimpanan obat yang obat yang dibawa
dibawa oleh pasien dari rumah

 Elemen Penilaian MPO.3.

Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut
dalam Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara
terpisah, karena mewakili area-area yang kritis
dan berisiko tinggi.
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai 10
bagi stabilitas produk.
2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara  Laporan narkotik & 5 -Penyimpanan belum
akurat sesuai undang-undang dan peraturan psikotropik memenuhi standar
-Laporan
yang berlaku
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 13
 narkotik&psikotropik
belum ada
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang  Di beri stiker HIGH 5 Belum ada syiker yang
digunakan untuk menyiapkan obat diberi ALERT mencantumkan tanggal,
kadaluwarsa dan batch no.
label secara akurat menyebutkan isi, tanggal
kadaluwarsa dan peringatan
4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi 5 Proses audit penyimpanan
secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit obat belum di jalankan
secara konsisten di semua
untuk memastikan obat disimpan secara
bagian yang ada
benar; penyimpanan obat, dan
harus ada evaluasi.

5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara 5 Kebijakan untuk pasien

identifikasi dan penyimpanan obat yang rawat inap yg membawa
obat sendiri dan di apahmi
dibawa oleh pasien
oleh sluruh staf yg terkait.

 Standar MPO.3.1.
Kebijakan rumah sakit mendukung 35
penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang
tersedia

 Maksud dan Tujuan MPO.3.1.

Ada beberapa jenis obat yang karena risikonya
tinggi (obat-obatan radioaktif), lingkungan yang
tidak biasa (dibawa oleh pasien), kemungkinan
untuk penyalahgunaan (abuse,misuse), misal

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 14

obat sample dan obat emergency atau sifat yang
khusus (produknutrisi), perlu didukung oleh
kebijakan sebagai pedoman untuk penyimpanan
dan pengendalian dalam penggunaannya.
Kebijakan mengatur proses penerimaan,
identifikasi pengobatan/medication dan bila
perlu, cara penyimpanan dan setiap distribusi.

 Elemen Penilaian MPO.3.1.

1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara 10
penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara 10
penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat 10
sample disimpan dan dikendalikan
4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan 5 Belum adamonitoring
rumah sakit. jumlah stock, kadaluwarsa,
dan dalam keadaan
tersegel yang siap untuk
digunakan.

 Standar MPO.3.2.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan  Catatan 15
aman bilamana disimpan di luar farmasi. supervisi/penggantian
obat emergensi

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 15

  Maksud dan Tujuan MPO.3.2.
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses  Catatan
cepat terhadap obat emergensi yang tepat supervisi/penggantian
adalah sangat penting/ kritis. Setiap rumah sakit obat emergensi
merencanakan lokasi obat emergensi dan obat  Tempat menyimpan :
yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Contoh, TROLI/KIT/LEMAR
bahan untuk pemulihan anestesi berada di I/KOTAK OBAT
kamar operasi. Lemari, meja troli, tas atau EMERGENSI
kotak emergensi dapat digunakan untuk  Akses terdekat dan
keperluan ini. Untuk memastikan akses ke obat selalu siap pakai .
emergensi bilamana diperlukan, rumah sakit  Belum memiliki
menyusun suatu prosedur untuk mencegah kunci register
penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan  Isi sesuai standar di
terhadap obat dimaksud. Prosedur ini masing-masing unit
memastikan bahwa obat diganti bilamana  Tidak boleh
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi rumah dicampur obat lain
sakit memahami keseimbangan antara akses  Dipakai hanya untuk
kesiapan dan keamanan dari tempat emergensi saja dan
penyimpanan obat emergensi. sesudah pakai harus
melaporkan untuk
segera diganti
 Di cek secara berkala
apakah ada yg
rusak/kadaluwarsa

 Elemen Penilaian MPO.3.2.

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit  Tersedia di setiap 5 Belum tersedianya obat-

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 16

 dimana akan diperlukan atau dapat terakses Unit keperawatan obat emergensi di semua
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi unit,sehingga
memudahkan petugas
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
dalam melakukan tindakan
TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) dengan cepat.
2. Kebijakan rumah sakit menetapkan  Dipakai hanya untuk 5 Belum ada audit dan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga emergensi saja dan pelaporan obat emergency
dari kehilangan atau
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian sesudah pakai harus
pencurian.
melaporkan untuk
segera diganti
 Di cek secara berkala
apakah ada yg
rusak/kadaluwarsa

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara  Dipakai hanya untuk 5 Belum ada rotasi
tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit emergensi saja dan pertukaran obat emergensi
ke unit yang paling banyka
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau sesudah pakai harus
menggunakan. Dalam hal
rusak melaporkan untuk ini penggantian obat yang
segera diganti sudah kadaluwarsa, rusak
 Di cek secara berkala atau obat yang sudah
apakah ada yg digunakan.
rusak/kadaluwarsa

 Standar MPO.3.3.
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan 30
(recall) obat

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 17

  Maksud dan tujuan MPO3.3
Rumah sakit mempunyai proses untuk  Kebijakan penarikan
mengidentifikasi, menarik kembali dan obat
mengembalikan atau memusnahkan dengan  Kebijakan
cara yang aman dan benarobat-obatan yang pengelolaan obat
ditarik kembali oleh pabrik atau supplier. Ada kadaluarsa
kebijakan atau prosedur yang mengatur setiap  Pedoman / prosedur
penggunaan atau pemusnahan dari obat yang pelayanan tentang
diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman penarikan obat,
(outdated). pengelolaan obat
kadaluarsa dan
pemusnahan obat

 Elemen Penilaian MPO.3.3

1. Ada sistem penarikan obat  Berita acara 5 Belum ada sistem
pemusnahan obat penarikan obat eksternal
dalam arti di luar farmasi
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap 10
penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
atau ketinggalan jaman
3. Kebijakan dan prosedur mengatur 10
pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
atau ketinggalan jaman
4. Kebijakan dan prosedur 5 Sudah di implementasikan
diimplementasikan /dilaksanakan dan di lakukan secara
berkala,bukti pelaporan.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 18

 PEMESANAN DAN PENCATATAN
(ordering & transcribing)

 Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan SPO formulir pemesanan 30
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur obat di sempurnakan

 Maksud dan tujuan MPO.4

Peresepan, pemesanan dan pencatatan yang  Kebijakan tentang :
aman diarahkan oleh kebijakan dan prosedur  Peresepan
rumah sakit. Para staf medis, perawatan,  Pemesanan
farmasi dan administratif berkolaborasi untuk obat
mengembangkan dan memonitor kebijakan dan  Pencatatan
prosedur. Staf yang terkait dilatih untuk praktek obat
penulisan resep, pemesanan dan pencatatan  SPO telaah
yang benar. Karena peresepan obat yang tidak rekonsiliasi obat
terbaca atau pemesanan yang mengacaukan
keselamatan pasien bisa menunda pengobatan,
maka kebijakan rumah sakit mengatur tindakan
untuk mengurangi tidak terbacanya resep. Ada
daftar dari semua obat terkini dicatat dalam
status pasien dan tersedia di farmasi,
keperawatan dan dokter. Rumah sakit
menetapkan suatu prosedur untuk
membandingkan daftar obat pasien yang
diminum sebelum masuk rawat inap terhadap
order pertama obat.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 19

  Elemen Penilaian MPO.4
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit  Rapat Panitia 5 Ada petunjuk pelaksanaan
mengarahkan peresepan, pemesanan dan Farmasi dalam yang mengatur,peresepan ,
pemesanan dan pencatatan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit menyusun/mengmba
obat. Namun belum di
(lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan ngkan Kebijakan dan jalankan secara konsisten
Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) SPO di semua unit.
 Formulir rekonsiliasi
obat

2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan  Pelatihan staf dalam 5 Ada petunjuk menjelaskan
yang terkait dengan penulisan resep dan penulisan resep, apabila menerima resep
tidak dapat di baca. Ada
pemesanan yang tidak terbaca pemesanan obat,
audit dan tindak lanjut.
pencatatan obat

3. Adanya proses kerjasama untuk 5 Ada kolaborasi untuk point

mengembangkan kebijakan dan prosedur 2 serta ada analisa.
4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk  Pelatihan staf dalam 5 Ada pelatihan untuk staf
praktek-praktek penulisan resep, pemesanan penulisan resep, terkait peresepan,
pemesanan dan pencatatan
dan pencatatan pemesanan obat,
dan ada evaluasi
pencatatan obat

5. Rekam medis pasien memuat daftar obat 5 Pada Medical Record

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap pasien ada review obat
yang digunakan
dan informasi ini tersedia di farmasi dan para
sebelumnya di lakukan
praktisi pelayanan kesehatan untuk pengobatan pasien
selanjutnya, dilakukan
secara konsisten.
6. Order pertama obat dibandingkan dengan 5 Ada proses review
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 20
 daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai obatyang dibandingkan
prosedur yang ditetapkan rumah sakit antara obat yang
digunakan sebelumnya
dengan obat yang
digunakan saat ini, untuk
semua pasien.

 Standar MPO.4.1
Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari - Resep di perbaiki sesuai 10
suatu pemesanan atau penulisan resep yang contoh.
lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel - Daftar Singkatan yang
untuk digunakan harus diwaspadai harus di
buat.
- RS harus punya daftar
obat High Alert.

 Maksud dan tujuan MPO.4.1

Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan
keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan
dalam kebijakan elemen yangbisa diterima
/akseptabel dari suatu pemesanan atau penulisan
resep yang lengkap. Elemen-elemenyang diatur
dalam kebijakan termasuk sekurang-
kurangnya :
a) Data yang penting untuk mengidentifikasi
pasien secara akurat
b) Elemen-elemen dari pemesanan atau
penulisan resep

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 21

c) Bilamana nama 22eneric atau nama dagang
adalah akseptabel atau diperlukan
d) Bilamana indikasi untuk penggunaan
diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau
“bila perlu”) atau pesanan obat yang lain.
e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus
untuk pemesanan obat dengan nama yang
nama-obat-rupa–ucapan-
mirip/’NORUM’(look-alike, sound-alike)
f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan  SPO bila resep tak
obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak terbaca/tak jelas
jelas
g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan
seperti pada pesanan dan setiap elemen yang
dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi,
dalam daftar tunggu (standing), automatic
stop dan seterusnya.
h) Pesanan obat secara verbal atau melalui
telpon dan proses untuk verifikasi pesanan
yang demikian (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien II, EP 1)
i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti  Tidak berdasarkan
untuk kelompok pasien anak berat

Jadi, standar ini menata harapan seluruh rumah

sakit dalam pemesanan obat. Kebijakan yang
diimplementasikan akan tercermin dalam
pesanan yang lengkap.yangdicatat dalam status
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 22
pasien, di farmasi atau di unit penyalur yang
kemudian menerima informasi yang dibutuhkan
untuk penyaluran dan pemberian obat
berdasarkan pesanan yang lengkap.

 Elemen Penilaian MPO.4.1

Elemen a) sampai dengan i) tersebut dalam
Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara bersama
karena merepresentasikan kebijakan rumah
sakit tentang pesanan yang lengkap.
1. Pesanan obat atau penulisan resep yang  resep sesuai 5 Pemesanan atau peresepan
akseptabel dijabarkan dan sekurang- kebijakan obat sudah sesuai dan
berdasarkan penjelasan
kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur
peraturan (a s/d I).
dalam kebijakan
2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap 5 Pemesanan atau peresepan
sesuai kebijakan rumah sakit sudah sesuai dengan
ketentuan/ peraturan RS
sedikit sekali staff medis
masih melakukan
penyimpangan/
Pelanggaran. Dalam hal ini
belum sempurna<masih
harus di sempurnakan.

 Standar MPO.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang  Kebijakan penulisan 1
kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep umum sesuai 5
resep atau memesan obat-obatan. ketentuan perundang-
undangan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 23
  Kebijakan batasan
penulisan resep
khusus (misal obat
kemoterapi,
radioaktif,
narkotika/psikotropik
a, dll)

 Maksud dan tujuan dari MPO.4.2

Seleksi obat untuk mengobati pasien  SK direktur berisi
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman daftar dokter yg
yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung boleh menulis resep
jawab untuk mengidentifikasi petugas yang dan staf yg boleh
berpengetahuan dan berpengalaman yang memesan resep
disyaratkan dan yang juga diijinkan dengan
lisensi, sertifikasi, hukum, atau peraturan untuk
menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
Suatu rumah sakit dapat menentukan batas-
batas untuk penulisan resep maupun pemesanan
oleh perseorangan, misalnya untuk bahan yang
dikendalikan, bahan-bahan kemoterapi, atau
radioaktif serta obat investigatif. Petugas-
petugas yang diperkenankan untuk penulisan
resep dan pemesanan obat dikenal oleh bagian
pelayanan farmasi atau orang-orang lain yang
mengeluarkan obat. Dalam situasi emergensi,
rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 24
tambahan yang diijinkan untuk penulisan resep
atau pemesanan obat.

 Elemen Penilaian MPO.4.2

1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit  SK direktur tentang 5 100% dokter yang
dan badan pemberi lisensi terkait, undang- yang berhak meresepkan obat memiliki
ijin sesuai peraturan
undang dan peraturan dapat menuliskan resep menuliskan resep
perundang-undangan yang
atau memesan obat serta daftar orangnya berlaku.
dan resep khusus
serta daftar orang.
Daftar orang yang
berhak memesan obat
dan alkes

2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi  belum berjalan 5 Ada batasan yang jelas
petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan seperti yang di disepakati dalkam
penulisan resep oleh
resep atau pemesanan obat (lihat juga inginkan
dokter seperti oncologist.
KPS.10, EP 1)
3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk  pekarya atau petugas 5 Ada daftar dokter yang
menuliskan resep dan memesan obat dikenal gudang diberikan kewenangan
untuk meresepkan obat
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain
yang di ketahuin farmasi,
yang mengeluarkan obat-obat namun belun ada batasan
kewenangan yang jelas.

 Standar MPO.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan  Tabel pencatatan obat 25
dicatat dalam rekam medis pasien di lengkapi

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 25

  SPO Penyertaan
formulir pencatatan
obat dalam status
pasien saat pasien
dipindahkan/
dipulangkan

 Maksud dan tujuan dari MPO.4.3

Pencatatan setiap pasien yang menerima  Formulir pencatatan
obat,rekam medisnya berisi daftar obat yang pemberian obat
diresepkan atau dipesan untuk pasien beserta memuat nama obat
dosis dan berapa kali obat diberikan. Termasuk dan dosis serta
pula obat yang diberikan “bila perlu”. Bila mencakup Informasi
informasi ini dicatat pada lembaran obat yang obat (misal “bila
terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan perlu”)
dalam rekam medis pasien saat dipulangkan
atau dipindahkan.

 Elemen Penilaian MPO.4.3

1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat 10
untuk setiap pasien
2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 10
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis 5 Informasi penggunaan obat
pasien atau diselipkan kedalam status pasien seluruhnya disimpan
dalam medical record
saat pemulangan atau dipindahkan
pasien, baik resep pasien
selama dalam perawtan

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 26

 maupun resep pasien
pulang.

 PERSIAPAN DAN PENYALURAN

(dispensing)

 Standar MPO.5
Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam Sertifikat pelatihan teknik 15
lingkungan yang aman dan bersih aseptik

 Maksud dan tujuan MPO.5

Pelayanan farmasi atau kefarmasian Kebijakan yang
menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam menetapkan kriteria
lingkungan yang bersih dan aman sesuai informasi spesifik pasien
undang-undang, peraturan dan standar praktek apa yang dibutuhkan untuk
profesional. Rumah sakit mengidentifikasi penelaahn resep yang
standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan efektif dan kriteria yang
penyaluran obat yang aman dan bersih. Obat telaah resep/pemesanan.
yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar
farmasi (misalnya unit pelayanan pasien, harus
memenuhi langkah-langkah yang sama dalam
hal keamanan dan kebersihan). Staf yang
mempersiapkan produk campuran yang steril
(seperti i.v. dan epidural) dilatih dalam prinsip-
prinsip teknik aseptik. Demikian pula, tersedia
lubang angin yang bertudung dan digunakan
bilamana dibutuhkan untuk praktek profesional
(misalnya mencampur obat cytotoxic).
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 27
  Elemen Penilaian MPO.5
1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area  Sertifikat pelatihan 5 Obat obat di siapkan dan
yang bersih dan aman dengan peralatan dan teknik aseptic untuk diberikan pada tempat
yang bersih dan aman
supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 petugas terkait
dengan peralatan yang
dan 2) sesuai.
2. Persiapan dan penyaluran obat harus 5 Perisapan dan penyerahan
memenuhi undang-undang, peraturan dan obat berdasarkan peraturan
perundangan namun belum
standar praktek profesional
sesuia standar praktek
profesi.
3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih 5 Staf yang memperisapkan
dalam hal teknik aseptik bahan steril sudah dilatih,
namun belum dijalankan
dan ada evaluasi.

 Standar MPO.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya  Uji kompetensi 30
petugas penelaah
resep

 Maksud dan tujuan MPO.5.1

Farmasist berlisensi, teknisi berlisensi, atau
profesional yang terlatih menelaah ketepatan  Bukti –bukti telaah
setiap resep atau pesanan obat, obat yang baru resep/pesanan obat
saja diresepkan atau dipesan, atau bilamana
kedapatan adanya perubahan dosis atau faktor
penting yang lain. Rumah sakit menjabarkan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 28
informasi pasien yang spesifik apa saja yang
dibutuhkan untuk penelaahan yang efektif
terhadap pemesanan obat atau penulisan resep.
Hal ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau
pemberian obat bila obat disalurkan dari lokasi
diluar farmasi. Bila timbul pertanyaan, petugas
yang meresepkan atau memesan obat segera
dihubungi.

Proses untuk menelaah suatu pesanan obat atau Form telaah resep/pesanan
resep termasuk evaluasi oleh profesional yang obat
terlatih terhadap :
a) Ketepatan dari obat, dosis, frekuensi dan  Bukti–bukti telaah
route pemberian; resep/pesanan obat

b) Duplikasi terapi;
c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang
sesungguhnya maupun yang potensial;
d) Interaksi yang sesungguhnya maupun
potensial antara obat dengan obat-obatan lain
atau makanan;
e) Variasi dari kriteria penggunaan yang
ditentukan rumah sakit;
f) Berat badan pasien dan informasi fisiologis
lain dari pasien; dan
g) Kontra indikasi yang lain

Mereka yang menelaah pesanan obat atau resep

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 29
memang kompeten untuk melakukannya baik
atas dasar pendidikan maupun latihan, sesuai
dengan kewenangan atau telah membuktikan
kompetensinya dalam proses review. Sebagai
tambahan, penelaahan ketepatan ini tidak perlu
pada keadaan darurat atau bila dokter pemesan
hadir untuk pemesanan, pemberian dan
monitoring pasien (misal di Kamar Bedah atau
di IGD) atau dalam tindakan radiologi
intervensional atau diagnostik imajing dimana
obat merupakan bagian dari prosedur.

Untuk memfasilitasi penelaahan, ada catatan  Form telaah

(profil) dari semua obat yang diberikan kepada resep/pesanan obat
seorang pasien kecuali pengobatan emergensi
dan yang diberikan sebagai bagian dari
prosedur.

Bila menggunakan program komputer untuk  Belum Penetapan

melakukan cross-check obat atau interaksi obat software komputer
dan alergi obat, software harus di-update sesuai untk interaksi obat
jadwal yang tepat. dan alergi serta
ketentuan untuk up-
dating
 Tidak Dapat
Diterapkan

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 30

  Elemen Penilaian MPO.5.1
1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik 5 Ada informasi rinci untuk
pasien apa yang dibutuhkan untuk proses meriview ke effektivitas
obat obat namun belum
penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4,
ada evaluasi.
EP 1 dan 3)
2. Terlepas dari adanya perkecualian yang 5 Belum semua resep pasien
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap di review sesuai dengan
elemen yang di tentukan
resep atau pesanan obat ditelaah
(a-f) dan ada evaluasi.
ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran
dan pemberian serta meliputi elemen a)
sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan
Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat
dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang 5 Ada review resep sebelum
menuliskan resep atau memesan obat bila di berikan kepada pasien,
baik identitas dan jumlah
timbul pertanyaan
obat namun belum ada
dosis lazim yang
diberikan.
4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah 5 Ada petunjuk untuk
pesanan obat atau resep dinilai menghubungi dokter
pemberi resep jika
kompetensinya untuk tugas ini
ditemukan kejanggalan
dalam resep tsb.namun
belum ada solusi dari
dokter.
5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) 5 Staff yang meriview obat
dari semua pasien yang menerima obat kompeten namun belum
memiliki sertifikat.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 31

6. Bila digunakan software komputer, untuk 5 Ada software komputer
meng-cross-check obat, untuk interaksi obat yang membantu staff
dalammelakukan
dan alergi, harus di-update secara berkala
pengecekan interaksi obat
dan alergi. Namun belum
diperbaharui secara
periodik.

 Standar MPO.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan 20
obat dengan dosis yang tepat, dan kepada
pasien yang tepat di saat yang tepat

 Maksud dan tujuan MPO.5.2

Rumah sakit menyalurkan obat melalui  Kebijakan pemberian
pengisian formulir yang paling sederhana untuk label obat yang
memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan dikeluarkan dari
dalam pendistribusian dan pemberian. Ketika wadahnya.
suatu obat dikeluarkan dari kemasannya yang  Laporan indikator
asli atau disiapkan dan disalurkan dalam mutu dan ketepatan
bentuk/ wadah (container) yang berbeda – dan waktu pelayanan
tidak segera diberikan – obat harus diberi label 
dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat,
tanggal penyiapan dan tanggal kadaluwarsa.
Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang
lain di seluruh rumah sakit menggunakan sistem
yang sama. Sistem menunjang pengeluaran obat
secara akurat dan tepat waktu.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 32

  Elemen yang bisa diukur dari
MPO.5.2
1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit  Alur pelayanan resep 5 Ada keseragaman
dalam penyaluran dan pendistribusian obat distribusi obat tetapi belum
ada keseragaman dalam
proses penyerahan obat.
2. Setelah disiapkan,obat diberi label secara  Bukti pengecekan 5 Pemberian label obat
tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, keakurasian sudah dilakaukan dengan
benar, namun belum detail
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan penyaluran obat dan
sehingga belum
nama pasien tepat waktu memudahkan pasien.

3. Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling- 5 Obat yang disediakan

siap-diberikan sudah dalam bentuk yang
siap digunakan oleh
pasien. Nsmun belum
lengkap dengan penjelasan
cara penggunaan.
4. Sistem mendukung penyaluran obat secara 5 Penyediaan obat
akurat sepenuhnya dilakukan oleh
system.
5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat 0 Belum ada system
waktu peneyediaan obat yang
dilakukan dengan system
dan belum tepat waktu.

 PEMBERIAN (Administration)

 Standar MPO.6
Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang 25
kompeten yang diijinkan untuk memberikan
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 33
obat

 Maksud dan tujuan MPO.6

Pemberian obat untuk mengobati seorang  Kebijakan yang
pasien membutuhkan pengetahuan dan menetapkan staf yang
pengalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit berwenang
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi memberikan obat.
petugas dengan pengetahuan dan pengalaman
sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan
berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Suatu
rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas
dalam pemberian obat, seperti bahan yang
diawasi atau radioaktif dan obat investigatif.
Dalam situasi emergensi, rumah sakit
mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang
diijinkan untuk memberikan obat.

 Elemen Penilaian MPO.6

1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas,  STR dan SIP dari 10
melalui uraian jabatannya atau proses orang yang diberi
pemberian kewenangan, mendapatkan kewenangan
otorisasi untuk memberikan obat memberikan obat

2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari 10

rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa
memberikan obat
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 34
3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila 5 Ada proses pembatan
perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas penyimpanan, pemberian
obat yang diberikan
kepada setiap
individunamun belum ada
evaluasi.

 Standar MPO.6.1
Pemberian obat termasuk proses untuk 25
memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat

 Maksud dan tujuan MPO.6.1

Pemberian obat yang aman termasuk verifikasi
terhadap :
a) Obat dengan resep atau pesanan;
b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep
atau pesanan;
c) Jumlah dosis dengan resep atau pesanan;
d) Route pemberian dengan resep atau pesanan;
dan
e) Identitas pasien (diberi skor pada Sasaran
Keselamatan Pasien I, EP 3).

Rumah sakit menjabarkan proses verifikasi

yang digunakan untuk pemberian obat-obatan.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 35

Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit
pelayanan pasien, maka proses telaah ketepatan
seperti diuraikan dalam MPO.5.1 harus juga
dijalankan oleh seorang petugas yang
kompeten.

 Elemen Penilaian MPO.6.1

1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau 5 Belum terdokumentasi
pesanan proses verifikasi form
permintaan obat
2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep 5 Belum >90% dosis obat
atau pesanan obat pasien belum dilakukan
verifikasi
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep 5 Belum > 90% rute
atau pesanan obat pemberian obat di
verifikasi dengan
permintaan yang
terterapada resep.
4. Obat diberikan secara tepat waktu 5 Belum >90% obat di
berikan tepat waktu.
5. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan 5 Belum > 90% obat
dicatat dalam status pasien diberikan sesuai dengan
intruksi yang ditulis dalam
MR pasien.

 Standar MPO.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang  Form rekonsiliasi 15
dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang obat yang dibawa
menggunakan obat sendiri (self- pasien pada rekam
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 36
administration)maupun obat contoh(sample) medis

 Maksud dan tujuan MPO.6.2

Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit
memerlukan suatu pemahaman terhadap sumber
dan penggunaan obat yang tidak diresepkan
atau dipesan di rumah sakit. Obat yang dibawa
ke dalam rumah sakit oleh pasien atau
keluarganya diketahui oleh DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan) dan dicatat di
status pasien. Penggunaan obat oleh pasien /
pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke dalam
rumah sakit atau yang diresepkan atau dipesan
di rumah sakit, diketahui DPJP dan dicatat
dalam status pasien. Rumah sakit
mengendalikan ketersediaan dan penggunaan
sampel obat.

 Elemen Penilaian MPO.6.2

1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 5 Ada kebijakan dan
untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh prosedur yang mengatur
penggunaan obat atas
pasien
inisiatif pasien sendiri
sudah tersosialisai dengan
baik kepada staf
media>90%.

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan  Form rekonsiliasi 5 Ada kebijakan obat yang

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 37

 untuk mengatur pendokumentasian dan obat yang dibawa dibawa oleh pasien,
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke pasien pada rekam kedalam rumah sakit dan
belum di dokumentasikan
dalam rumah sakit sakit untuk atau oleh medis
dan belum ada pelaporan
pasien dan evaluasi.
3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan  Penyimpanan 5 Ada kebijakan yang
untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan tersendiri dan mengatur tentang sample
obat namun belum
sampel obat pencatatan
dilaksanakan dengan baik.

 PEMANTAUAN (Monitoring)

 Standar MPO.7
Efek obat terhadap pasien dimonitor  Form Monitoring 25
efek obat di monitor
oleh Apoteker,
perawat

 Maksud dan tujuan MPO.7

Pasien, dokternya, perawat dan praktisi
pelayanan kesehatan lainnya bekerja bersama
untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi
efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya, demikian juga hitung darah, fungsi
ginjal, fungsi hati dan monitoring lain untuk
obat yang selektif, dan untuk mengevaluasi
pasien terhadap KTD. Berdasarkan monitoring,
dosis atau jenis obat dapat disesuaikan, bila
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 38
perlu. Sudah seharusnya memonitor secara
ketat respons pasien terhadap dosis pertama
obat yang baru diberikan kepada pasien.
Monitoring demikian dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang
diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi
obat yang tidak diantisipasi, adanya perubahan
dalam keseimbangan pasien yang akan
meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain.

Memonitor efek obat termasuk mengobservasi

dan mendokumentasikan setiap KTD. Rumah
sakit mempunyai kebijakan yang
mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat
dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit
membangun suatu mekanisme pelaporan dari
KTD bila perlu dan kerangka waktu untuk
pelaporan.

 Elemen Penilaian MPO.7

1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, Pasien belum dilakukan 5 Ada pemantauaan efek
termasuk efek yang tidak diharapkan asesmen ulang untuk obat dan monitoring efek
samping obat, sudah
(adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) menentukan respons
terdokumentasi namun
mereka terhadap belum dilaksanakan >90%
pengobatan

2. Proses monitoring dilakukan secara  Apoteker, Perawat 5 Belum ada kolaborasi yang

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 39

 kolaboratif baik untuk semua profesi
yang terlibat baik
dokter,perawat dan
farmasi.
3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang 5 Ada kebijakan yang
mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan mengharuskan effek
samping obat di monitor
yang harus dicatat dalam status pasien dan
tetapi belum di
yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat dokumentasikan dalam
juga PMKP.6, EP 3) medical record.
4. Efek yang tidak diharapkan 5 Ada kebijakan untuk
didokumentasikan dalam status pasien mendokumentasikan effek
samping obat di dalam MR
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
namun belum di jalankan
secara konsisten dan
belum diketahui oleh staf
medis dan penunjang
medis.
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam  Evaluasi 5 Adakebijakan effek
kerangka waktu yang ditetapkan oleh smaping obat sudah
didokumentasikan dengan
kebijakan
baik namun belum ada
batasan waktu yang
ditentukan dan belum ada
rencana tindak lanjut serta
belum mengirimkan
laporan ke BPOM.

 Standar MPO.7.1
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan 20
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 40
  Maksud dan tujuan MPO.7.1
Rumah sakit mempunyai proses unuk  LaporanMedication
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan Error dan KNC
obat dan KNC (near misses). Proses termasuk (tepat waktu,sesuai
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, prosedur, siapa yg
menggunakan format pelaporan yang bertanggung jawab)
distandardisir, dan mengedukasi staf tentang  Laporan IKP
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-
definisi dan proses-proses dikembangkan
melalui proses kerjasama yang mengikut
sertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses
pelaporan adalah bagian dari program mutu dan
program keselamatan pasien rumah sakit.
Laporan-laporan diarahkan kepada seorang
petugas atau lebih, yang akuntabel untuk
mengambil tindakan (lihat juga PMKP.7)
Program memusatkan pada pencegahan
kesalahan obat melalui pemahaman jenis
kesalahan yang terjadi di rumah sakit maupun
di rumah sakit lain dan mengapa sampai terjadi
KNC. Perbaikan dalam proses pengobatan dan
pelatihan staf digunakan untuk mencegah
kesalahan di kemudian hari. Unit farmasi
mengambil bagian dalam pelatihan staf yang
demikian.

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 41

  Elemen Penilaian MPO.7.1
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui  Pedoman 5 Ada batasan definisi
proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, pengorganisasian medication error dan near
miss, yang didefinisikan
dan PMKP.7, EP 1) panitia keselamatan
oleh berbagi profesi yang
pasien RS terkolaborasi namun belum
tersosialisasi dengan baik
kepada seluruh staf terkait.
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat 5 Ada batasan waktu untuk
waktu menggunakan prosedur baku (lihat pelaporan kesalahan
pemberian obat, namun
juga PMKP.7, EP 2)
belum di mengerti dan di
jalankan oleh seluruh staf.
3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil  SK panitia 5 Ada penunjukan
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi keselamatan pasien Apoteker/Asisten apoteker
yang bertanggung jawab
 siapa yang
dalam menyelesaikan
bertanggung jawab kesalahan obat, tetapi
melaporkan belum terdokumentasi
IKP/medication error dengan baik dan belum ada
sosialisasi kepada seluruh
staf farmasil agar kejadian
tersebut tidak terulang.

4. Rumah sakit menggunakan informasi  Analisis (Root Cause 5 Rumah sakit mempunyai
pelaporan kesalahanobat dan KNC untuk Analisis) terhadap data kesalahan obat atau
near miss untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat medication error dan
memperbaiki proses
juga PMKP.7, EP 3) KNC sampai dipakai pelayanan obat, namun
untuk perbaikan belum terpusat di bagian
proses mutu, belum ada analisa
masalah serta belum ada

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 42

 rencana tindak lanjut untuk
perbaikan.
530

Total = 530 x 100%

Jakarta
Pembimbing
840

= 63 %

Nama

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 43