Nama : ENTA FITRIYA

KELAS: 1 B

Data Masalah Keperawatan

DS: klien merasa tidak berguna, merasa kosong Gangguan konsep diri:

DO: kehilangan minat melakukan aktivitas harga diri rendah

DS: klien merasa minder kepada kedua adiknya, sedih Isolasi sosial: menarik

yang berlebihan diri

DO: klien menghindar dan mengurung diri

DS: Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. perilaku kekerasan

Klien suka membentak dan menyerang orang yang terhadap orang lain

mengusiknya jika    sedang kesal atau marah.

DO : Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi

dan keras,pandangan tajam.

DS : Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. Risiko tinggi mencederai

Klien suka membentak dan menyerang orang yang orang lain

mengusiknya jika    sedang kesal atau marah.

DO : Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi

dan keras,pandangan tajam.

C.    Pohon Masalah

Mencederai diri sendiri dan orang lain

Gangguan Harga diri kronis
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

NO Diagnosis Perencanaan Implementasi

Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil

1 Resiko TUM:

mencederai Klien tidak

diri b.d mencederai diri

perilaku sendiri     1.1 Klien mau membalas

1.1.1    1.1.1 Beri salam atau anggil

kekerasan TUK: salam nama

     1. Klien dapat     1.2 KLien mau menjabat

1.1.2    1.1.2 Sebutkan nama perawat

membina hubungan tangan sambil jabat tangan

saling percaya     1.3 Klien mau 1.1.3    1.1.3 Jelaskan maksud

menyebutkan nama hubungan interaksi

    1.4 Klien mau 1.1.4    1.1.4 Jelaskan tentang kontrak

tersenyum yang akan dibuat

    1.5 Klien mau kontak

1.1.5    1.1.5 Beri rasa aman dan sikap

mata empati

    1.6 Klien mau 1.1.6    1.1.6 Lakukan kontak singkat

mengetahui nama tapi sering

perawat
2.  2. Klien dapat 2.1    Klien 2.1.1 Beri kesempatan untuk

mengidentifikasi mengungkapkan mengungkapkan perasaannya

penyebab perilaku perasaannya 2.1.2 Bantu klien

kekerasan 2.2    Klien dapat mengungkapkan penyebab

mengungkapkan perasaan jengkel atau kesal

 perasaan jengkel

ataupun kesal
3.   3. Klien dapat 3.1    Klien dapat 3.1.1 Anjurkan klien

mengidentifikasi mengungkapkan mengungkapkan apa yang

tanda dan gejala perasaan saat marah atau dialami dan dirasakannya saat

perilaku kekerasan jengkel jengkel atau marah

3.2    Klien dapat 3.1.2 Observasi tanda dan gejala

menyimpulkan tanda perilaku kekerasan pada klien

dan gejala jengkel atau 3.2.1 Simpulkan bersama klien

kesal yang dialaminya yanda dan gejala jengkel atau

kesal yang dialami klien

4.   4. Klien dapat 4.1    Klien dapat 4.1.1 Anjurkan klien untuk

mengidentifikasi mengungkapkan mengungkapkan perilaku

perilaku kekerasan perilaku kekerasan yang kekeraan yang biasa dilakukan

yang biasa biasa dilakukan klien

dilakukan 4.2    Klien 4.2.1 Bantu klien bermain peran

dapatbermain peran sesuai perilaku kekerasan yang

sesuai perilaku biasa dilakukan

kekerasan yang biasa 4.3.1 Bicarakan dengan klien

dilakukan apakah dengan cara klien

4.3    Klien dapat lakukan masalahnya selesai

menngetahui cara yang

biasa dilakukan untuk

menyelesaikan masalah
5.   5. Klien dapat 5.1 Klien dapat 5.1.1 Bicarakan akibat atau
 mengidentifikasi menjelaskan akibat dari kerugian dari cara yang

akibat perilaku cara yang digunakan dilakukan klien

kekerasan klien: akibat pada klien 5.1.2 bersama klien

sendiri, akibat pada menyimpulkan akibat dari cara

orang lain, dan akibat yang dilakukan klien

pada lingkungan 5.1.3 Tanyakan pada klien

apakah dia ingin mempelajari

cara baru yang sehat

6.   6. Klien dapat 6.1    klien dapat 6.1.1  diskusikan kegiatan fisik

mendemonstrasikan menyebutkan contoh yang biasa dilakukan klien

cara fisik untuk pencegahan perilaku 6.1.2  beri pujian atas kegiatan

mencegah perilaku kekerasan secara fisik: fisik yang biasa dilakukan klien

kekerasan tarik napas dalam, pukul 6.1.3  diskusikan dua cara fisik

kasur, dan bantal yang paling mudah untuk

6.2    klien dapat mencegah perilaku kekerasan

mendemonstrasikan cara 6.2.1 Diskusikan cara

fisik untuk mencegah melakukan tarik napas dalam

perilaku kekerasan dengan klien

6.3    Klien mempunyai 6.2.2  Beri contoh klien cara

jadwak untuk  melatih menarik napas dalam

cara pencegahan fisik 6.2.3  Minta klien untuk

yang telah dipelajari mengikuti contoh yang

sebelumnya diberikan sebanyak 5 kali

6.4    Klien 6.2.4  Beri pujian positif atas

 mengevaluasi kemampuan klien

kemampuannya dalam mendemonstrasikan cara

melakukan cara fisik menarik napas dalam

sesuai jadwal yang 6.2.5  Tanyakan perasaan klien

disusun setelah selesai

6.3.1 diskusikan dengan klien

mengenai frekuensi latihan

yang akan dilakukan sendiri

oleh klien

6.3.2 susun jadwal kegiatan

untuk melatih cara yang

dipelajari

 6.4.1 klien mengevaluasi

peaksanaan latihan

6.4.2 validasi kemampuan klien

dalam melaksanakan latihan

6.4.3 beikan pujian atas

keberhasilan klien

6.4.4 Tanyakan pada klien

apakah kegiatan cara

pencegahan perilaku kekerasan

dapat mengurangi perasaan

marah
7.   7. Klien dapat 7.1    Klien dapat 7.1.1. diskusikan cara bicara
mendemonstrasikan menyebutkan cara yang baik dengan klien

cara social untuk bicara yang baik dalam 7.1.2. Beri contoh cara bicara

mencegah perilaku mencegah perilaku yang baik :

kekerasan kekerasan          Meminta dengan baik

         Meminta dengan baik         Menolak dengan baik

         Menolak dengan baik         Mengungkapkan perasaan

         Mengungkapkan dengan baik

perasaan dengan baik 7.2.1. Minta klien mengikuti

7.2    Klien dapat contoh cara bicara yang baik

mendemonstrasikan cara         Meminta dengan baik : “Saya

verbal yang baik minta uang untuk beli

7.3    Klien mumpunyai makanan”

jadwal untuk melatih          Menolak dengan baik : “

cara bicara yang baik Maaf, saya tidak dapat

7.4    Klien melakukan melakukannya karena ada

evaluasi terhadap kegiatan lain.

kemampuan cara bicara          Mengungkapkan perasaan

yang sesuai dengan dengan baik : “Saya kesal

jadwal yang telah karena permintaan saya tidak

disusun dikabulkan” disertai nada suara

yang rendah.

7.2.2. Minta klien mengulang

sendiri
7.2.3. Beri pujian atas

keberhasilan klien

7.3.1. Diskusikan dengan klien

tentang waktu dan kondisi cara

bicara yang dapat dilatih di

ruangan, misalnya : meminta

obat, baju, dll, menolak ajakan

merokok, tidur tidak pada

waktunya; menceritakan

kekesalan pada perawat

7.3.2. Susun jadwaj kegiatan

untuk melatih cara yang telah

dipelajari.

7.4.1. Klien mengevaluasi

pelaksanaa latihan cara bicara

yang baik dengan mengisi

dengan kegiatan jadwal

kegiatan ( self-evaluation )

7.4.2. Validasi kemampuan

klien dalam melaksanakan

latihan

7.4.3 Berikan pujian atas

keberhasilan klien
 7.4.4 Tanyakan kepada klien : “

Bagaimana perasaan Budi

setelah latihan bicara yang

baik? Apakah keinginan marah

berkurang?”
8.   8. Klien dapat 8.1    Klien dapat 8.1.1. Diskusikan dengan klien

mendemonstrasikan menyebutkan kegiatan kegiatan ibadah yang pernah

cara spiritual untuk yang biasa dilakukan dilakukan

mencegah perilaku 8.2    Klien dapat 8.2.1. Bantu klien menilai

kekerasan mendemonstrasikan cara kegiatan ibadah yang dapat

ibadah yang dipilih dilakukan di ruang rawat

8.3    Klien mempunyai 8.2.2. Bantu klien memilih

jadwal untuk melatih kegiatan ibadah yang akan

kegiatan ibadah dilakukan

8.4    Klien melakukan 8.2.3. Minta klien

evaluasi terhadap mendemonstrasikan kegiatan

kemampuan melakukan ibadah yang dipilih

kegiatan ibadah 8.2.4. Beri pujian atas

keberhasilan klien

8.3.1 Diskusikan dengan klien

tentang waktu pelaksanaan

kegiatan ibadah

8.3.2. Susun jadwal kegiatan

untuk melatih kegiatan ibadah

 8.4.1. Klien mengevaluasi

pelaksanaan kegiatan ibadah

dengan mengisi jadwal kegiatan

harian (self-evaluation)

8.4.2. Validasi kemampuan

klien dalam melaksanakan

latihan

8.4.3. Berikan pujian atas

keberhasilan klien

8.4.4 Tanyakan kepada klien :

“Bagaimana perasaan Budi

setelah teratur melakukan

ibadah? Apakah keinginan

marah berkurang
9.   9. Klien dapat 9.1    Klien dapat 9.1.1 Diskusikan dengan klien

mendemonstrasikan menyebutkan jenis, tentang jenis obat yang

kepatuhan minum dosis, dan waktu minum diminumnya (nama, warna,

obat untuk obat serta manfaat dari besarnya); waktu minum obat

mencegah perilaku obat itu (prinsip 5 benar: (jika 3x : pukul 07.00, 13.00,

kekerasan benar orang, obat, dosis, 19.00); cara minum obat.

waktu dan cara 9.1.2 Diskusikan dengan klien

pemberian) tentang manfaat minum obat

9.2    Klien secara teratur :

mendemonstrasikan          Beda perasaan sebelum

kepatuhan minum obat minum obat dan sesudah minum

sesuai jadwal yang obat

ditetapkan          Jelaskan bahwa dosis hanya

9.3    Klien boleh diubah oleh dokter

mengevaluasi          Jelaskan mengenai akibat

kemampuannya dalam minum obat yang tidak teratur,

mematuhi minum obat misalnya, penyakit kambuh

9.2.1 Diskusikan tentang proses

minum obat :

         Klien meminat obat kepada

perawat ( jika di rumah sakit),

kepada keluarga (jika di rumah)

         Klien memeriksa obat susuai

dosis

         Klien meminum obat pada

waktu yang tepat.

9.2.2. Susun jadwal minum obat

bersama klien

9.3.1 Klien mengevaluasi

pelaksanaan minum obat

dengan mengisi jadwal kegiatan

harian (self-evaluation)

9.3.2 Validasi pelaksanaan

 minum obat klien

9.3.3 Beri pujian atas

keberhasilan klien

9.3.4 Tanyakan kepada klien :

“Bagaiman perasaan Budi

setelah minum obat secara

teratur? Apakah keinginan

untuk marah berkurang?”

10. Klien dapat 10.1 Klien mengikuti 10.1.1 Anjurkan klien untuk

mengikuti TAK : TAK : stimulasi mengikuti TAK : stimulasi

stimulasi persepsi persepsi pencegahan persepsi pencegahan perilaku

pencegahan perilaku perilaku kekerasan kekerasan

kekerasan 10.2 Klien mempunyai 10.1.2 Klien mengikuti TAK :

jadwal TAK : stimulasi stimulasi persepsi pencegahan

persepsi pencegahan perilaku kekerasan (kegiatan

perilaku kekerasan tersendiri)

10.3 Klien melakukan 10.1.3 Diskusikan dengan klien

evaluasi terhadap
pelaksanaan TAK tentang kegiatan selama TAK

10.1.4 Fasilitasi klien untuk

mempraktikan hasil kegiatan

TAK da beri pujian atas

keberhasilannya

10.2.1 Diskusikan dengan klien

tentang jadwal TAK

 10.2.2 Masukkan jadwak TAK

ke dalam jadwal kegiatan harian

(self- evaluation).

10.3.2 Validasi kemampuan

klien dalam mengikuti TAK

10.3.3 Beri pujian atas

kemampuan mengikuti TAK

10.3.4 Tanyakan pada klien:

“Bagaimana perasaan Ibu
setelah mengikuti TAK?”
11. Klien mendapatkan 11.1 Keluarga dapat 11.1.1 Identifikasi kemampuan

dukungan keluarga mendemonstrasikan cara keluarga dalam merawat klien

dalam melakukan merawat klien sesuai dengan yang telah

cara pencegahan dilakukan keluarga terhadap

perilaku kekerasan klien selama ini

11.1.2 Jelaskan keuntungan

peran serta keluarga dalam

merawat klien

11.1.3 Jelaskan cara- cara

merawat klien :

         Terkait dengan cara

mengontrol perilaku marah

secara konstruktif

         Sikap dan cara bicara

         Membantu klien mengenal

 penyebab marah dan

pelaksanaan cara pencegahan

perilaku kekerasan

11.1.4 Bantu keluarga

mendemonstrasikan cara

merawat klien

11.1.5 Bantu keluarga

mengngkapkan perasaannya

setelah melakukan demonstrasi

11.1.6 Anjurkan keluarga

mempraktikannya pada klien

selama di rumah sakit dan

melanjutkannya setelah pulang 

ke rumah.
Berduka disfungsional
Isolasi Sosial
Core Problem

Perilaku kekerasan

D.     Diagnosa Keperawatan, Rencana Tindakan, Implementasi

E.     Evaluasi

            1.      Klien dapat membina hubungan saling percaya

            2.      Klien terlindung dari perilaku mencederai diri

            3.      Klien dapat mengarahkan moodnya lebih baik

            4.      Klien mampu dan berupaya untuk memenuhi personal hygiene

            5.      Klien dapat meningkatkan harga diri

            6.      Klien dapat menggunakan dukungan sosial

            7.      Klien dapat menggunakan koping adaptif dan meilhat sisi positif dari masalahnya

            8.      Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat

            9.      Klien mampu meningkatkan produktifitas dan membuat jadwal harian

Kasus Fiktif.

Klien Tn. R, umur 27 tahun, suku Makassar, anak ke 2 dari 3 bersaudara. Tinggal

bersama pamannya di Jl.Bojong nangka timur. Klien masuk Rumah Sakit Jiwa dengan

keluhan utama mengamuk, sering marah dan memukul orang. sebelumnya klien pernah

dirawat di RSJ yang sama pada tahun 2012 dengan keluhan yang sama karena saat di

rumah klien tidak teratur minum obat. Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien

sering marah bila keinginannya tidak terpenuhi. Keadaan ini semakin memburuk hingga

akhirnya sehari sebelum masuk rumah sakit, klien mengamuk dan memukul tantenya

karena keinginannya untuk dibelikan sepeda motor tidak dipenuhi. Klien mempunyai

riwayat menggunakan NAPZA (shabu-shabu) pada tahun 2005-2006. klien juga

mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan seperti sering dipukuli pamannya dan

orang tuanya bercerai pada saat klien berusia 9 tahun kemudian adiknya meninggal

dunia. Pada saat dilakukan pengkajian, klien tampak tegang, gelisah, rahang terkatup,

tangan mengepal dan tatapan mata tajam. Berbicara dengan keras dan cepat, saat interaksi

klien mengatakan suka memukul orang di rumah, mengatakan dirinya seorang jagoan,

Klien malas bergaul dengan orang lain, merasa tidak diperhatikan karena jarang dijenguk

oleh keluarganya, dan sejak orang tuanya bercerai klien kurang mendapat perhatian oleh
keluarga.

2. Pengkajian

a. Aspek biologis.

Respons fisiologis timbul karena kegiatan system saraf otonom bereaksi terhadap

sekresi epineprin sehingga tekanan darah meningkat, tachikardi, muka merah, pupil

melebar, pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan kecemasan

seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot seperti rahang terkatup, tangan

dikepal, tubuh kaku, dan refleks cepat. Hal ini disebabkan oleh energi yang

dikeluarkan saat marah bertambah.

b. Aspek emosional

Individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel, frustasi,

dendam, ingin memukul orang lain, mengamuk, bermusuhan dan sakit hati,

menyalahkan dan menuntut.

c. Aspek intelektual

d. Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui proses intelektual,

peran panca indra sangat penting untuk beradaptasi dengan lingkungan yang

selanjutnya diolah dalam proses intelektual sebagai suatu pengalaman. Perawat perlu

mengkaji cara klien marah, mengidentifikasi penyebab kemarahan, bagaimana

informasi diproses, diklarifikasi, dan diintegrasikan.

e. Aspek sosial.

Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan ketergantungan. Emosi

marah sering merangsang kemarahan orang lain. Klien seringkali menyalurkan

kemarahan dengan mengkritik tingkah laku yang lain sehingga orang lain merasa

sakit hati dengan mengucapkan kata-kata kasar yang berlebihan disertai suara keras.

Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri, menjauhkan diri dari orang lain,
menolak mengikuti aturan.

f. Aspek spiritual.

Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi hubungan individu dengan lingkungan.

Hal yang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat menimbulkan kemarahan

yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak berdosa.

3. Diagnosa

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku

kekerasan/ amuk.

1) Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin

membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

2) Data objektif.

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan

kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

b. Perilaku kekerasan / amuk dengan gangguan harga diri: harga diri rendah.

1) Data Subjektif :

a) Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

b) Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang

kesal atau marah.

c) Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

2) Data Objektif

a) Mata merah, wajah agak merah.

b) Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.

c) Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

d) Merusak dan melempar barang barang.

NO DX. diagnosa Tujuan Intervensi

1. Resiko

mencederai diri,

orang lain dan

lingkungan

berhubungan

dengan perilaku

kekerasan/ amuk

Tujuan Umum :

Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya

Tujuan Khusus :

1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.tujuan interaksi.

2. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.

4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat.

5. Beri rasa aman dan sikap empati.

6. Lakukan kontak singkat tapi sering.

a.Klien dapat mengidentifikasi

penyebab perilakukekerasan

1. Berikesempatanmengungkapkan perasaan.

2. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.

3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

c. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.

1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.

2. Observasi tanda perilaku kekerasan.

3. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

 . Klien dapat mengidentifikasi tandatanda perilaku kekerasan.

1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.

2. Observasi tanda perilaku kekerasan.

3. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan konsep diri harga diri rendah.

Tujuan Umum :

Klien dapat berhubungandengan orang lain secara optimal.

Tujuan khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

1. Bina hubungan saling percaya,

2. Beri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.

3. Sediakan waktu

Untuk mendengarkan klien. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yangberharga

4. dan bertanggung jawab serta mampu menolong

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan. dirinya sendiri.

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.

2. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

3. Utamakan memberi pujian yang realistis.

1. Diskusikan bersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

2. Diskusikan pula kemampuan

Klien dapat menetapkan/ merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki. yang dapat
dilanjutkan setelah pulang ke rumah.
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
mandiri,bantuansebagian,bantuan total ).

2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.

1. Beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.

2. Beri pujian atas keberhasilan klien.

3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya