FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA HUT HK-59 2020

NAMA TIM :
KATEGORI :
JUDUL KARYA TULIS :

IDENTITAS DIRI PESERTA

KETUA
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nama Universitas :
Fakultas dan Jurusan :
NPM/NIM :
Alamat Universitas :
No HP :
Email :

ANGGOTA
1. Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nama Universitas :
Fakultas dan Jurusan :
NPM/NIM :
Alamat Universitas :
No HP :
Email :

2. Nama Lengkap : Joehan dimas effendi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Tahir : Medan, 8 januari 2001
Nama Universitas : Universitas Negeri Medan
Fakultas dan Jurusan : FMIPA, Matematika
NPM/NIK : 1205070801010002
Alamat Universitas :
No HP : 082367206630
Email : joehandimas555@gmail.com
 Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis yang kami buat adalah asli, tidak menjiplak atau
meniru dari karya tulis manapun, serta belum pernah dipublikasikan di mana pun.

………….., …. Maret 2020

Ketua Tim,

………….…………..
LAMPIRAN KARTU MAHASISWA PESERTA