Disahkan oleh Kepala

Puskesmas Selomerto
1
PENILAIAN KINERJA PETUGAS
PEMBERI LAYANAN KLINIS
UPTD
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 1/1

1. Tujuan Melakukan monitoring untuk mengetahui bagaimana petugas melakukan

pekerjaannnya.

2. Kebijakan keputusan kepala uptd puskesmasselomerto i kabupaten wonosobo

no.800/SK/A/I049/04/2013 tentang pembentukan tim kredensial tenaga
klinis
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I

4. Difinisi  Monitoring merupakan bagian dari evaluasi yang dilakukan

dalam proses kegiatan / evaluasi Formatif. Diharapkan kinerja
perawat dan bidan dapat dipertanggungjawabkan dan segera
diketahui bila terjadi penyimpangan dan hasilnya harus
dilaporkan dan ditindak lanjuti.
 Mengumpulkan data dan informasi tiap 3 bulan sekali
( sumber data dari RM, Askep dan Askeb ).
5. Prosedur a. Petugas Mengumpulkan infofmasi dari RM.
b. Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan.
c. Petugas Merekap hasil informasi yang telah dikumpulkan.
d. Petugas Mengolah dan menganalisa hasil informasi.
e. Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat kegiatan
berjalan sesuai rencana.
6. Diagram Alir Petugas Mengumpulkan Petugas Mencatat Petugas Merekap
infofmasi dari RM informasi di RM hasil informasi yang
rawat jalan telah dikumpulkan

Petugas mengevaluasi secara Petugas Mengolah

reguler dan menganalisa hasil
informasi

7. Referensi Kesepakatan Bersama

8. Dokumen  RM
Terkait  Laporan kegiatan
9. Distribusi  Rawat inap
 Rawat jalan
10. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas Mengumpulkan infofmasi dari RM?
2. Apakah Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan?
3. Apakah Petugas Merekap hasil informasi yang telah
dikumpulkan?
4. Apakah Petugas Mengolah dan menganalisa hasil
informasi?
5. Apakah Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat
kegiatan berjalan sesuai rencana?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 Disahkan oleh Kepala
Puskesmas Selomerto
1
EVALUASI KINERJA PETUGAS
PENGOBATAN UMUM
UPTD
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 1/1

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaiki.

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Umum.

3. Ruang Lingkup Ruang Pengobatan Umum

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur 1. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

2. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
3. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
4. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
5. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diargram Alir
Petugas melakukan evaluasi Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
diri menggunakan daftar tilik tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu
perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis.
Terkait
9. Distribusi Poli umum
10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS PENGOBATAN UMUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 Disahkan oleh Kepala
Puskesmas Selomerto
1
EVALUASI KINERJA PETUGAS
PENGOBATAN GIGI
UPTD
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 1/1

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Gigi

3. Ruang Ruang Pengobatan Gigi

Lingkup
4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk
menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar

tilik.
b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
e. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
diri menggunakan daftar tilik
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu
perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Poli Gigi
10. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS PENGOBATAN GIGI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 Disahkan oleh Kepala
Puskesmas Selomerto
1

EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB

UPTD
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 1/1

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di KIA/KB

3. Ruang Ruang Pengobatan KIA/KB

Lingkup
4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk
menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
e. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
diri menggunakan daftar tilik
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu
perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Poli Gigi
10. Rekaman Historis Perubahan
No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 Disahkan oleh Kepala
Puskesmas Selomerto
1
EVALUASI KINERJA PETUGAS
LABORATORIUM
UPTD
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 1/1

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di

Laboratorium

3. Ruang Ruang Pengobatan Laboratorium

Lingkup
4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk
menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
diri menggunakan daftar tilik
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas melakukan perbaikan

kinerja jika dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Laboratorium

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 Disahkan oleh Kepala
Puskesmas Selomerto
1

EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT

UPTD
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
Halaman : 1/1

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di Ruang Obat

3. Ruang Ruang Pengobatan Obat

Lingkup
4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk
menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
diri menggunakan daftar tilik
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas melakukan perbaikan

kinerja jika dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Apotek

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)