RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG NamaPasien:………………………………

PONTIANAK Tgl. Lahir:…............................................

No.RM : ………………........................
JL. ALIANYANG NO 1 TELP (0561)732420 (dapat ditempel stiker identitas disini)

ASSESMEN AWAL UNIT RAWAT JALAN

POLIKLINIK :…………..............................................................

TGL PARAF
/JAM ASSESSMEN PERAWAT &
NAMA
 KELUHAN :

 TD : / mmHg, Suhu : oC, Nadi : x/mnt, RR :x /mnt

 Nyeri : Tidak  Ya, Lokasi……………………………
- P(Provocating/ Pencetus) : (beraktifitas/duduk/berdiri/membungkuk/ jalan/batuk/olahraga/membusungkan
dada/diet/stress, ……………..……….*)
- Q (Quality/ nyeri yang dirasakan : (tertusuk/tajam/diiris-iris/tertekan/ tertimpa beban
berat/tumpul/terbakar/ngilu,………...……..………………..*)
- R (Region/ penyebaran nyeri) :
- S (Severity/ Skala nyeri (lingkari angka yang sesuai kondisi pasien):
- T(Time/waktu nyeri timbul dan lamanya :
- Frekuensi nyeri : JARANG / HILANG TIMBUL / TERUS MENERUS
- SKORING SKALA NYERI : ANAK <1 TAHUN (NIPS) ANAK 1-3 TAHUN (FLACC)
ANAK >3 TAHUN DAN DEWASA (VAS/ WONG BAKER )
Skor : ………………
 Nutrisi :
- BB : kg/gr, TB : cm, Lingkar kepala: cm (Khusus anak )
- Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi :  Ya  Tidak
- Apakah Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? :
 Ya  Tidak

 Risiko jatuh

No. Faktor risiko Nilai Skor Keterangan

rujukan
1. Usia ≤ 3 tahun dan ≥60 tahun 1 Lingkari skor dan jumlahkan, bila total skor ≥
2. Pernah jatuh dalam 2 bulan 2 2, lanjutkan dengan pengkajian risiko jatuh
terakhir sesuai kelompok umur.
3. Mendapat sedasi / 2 1. Usia <14 tahun menggunakan Humpty
pembedahan / dirawat di ICU Dumpty
4. Aktifitas perlu pengawasan/ 1 2. Usia 14- 59 tahun menggunakan Morse
dengan bantuan Falls Scale
5. Gangguan kognitif / mental / 2 3. Usia ≥ 60 menggunakan Ontario
psikiatri Modified Stratify/ Sydney Scoring
6. Diagnosis : neurologis, 2
perubahan oksigenasi,
gangguan metabolisme, Jika skor sedang-tinggi lanjutkan
jantung, (cacat fisik : buta, tuli, Asuhan keperawatan resiko jatuh
hilang/ cacat kaki yang
mengganggu aktivitas)
Total

Skoring skala jatuh : ANAK ( HUMPTY DUMPTY) DEWASA (MORSE FALLS

SCALE )
GERIATRIK /USIA ≥60 TAHUN (ONTARIO MODIFIED STRATIFY)
Skor : ……………..

RM 13 AD
NamaPasien:………………………………..
Tgl. Lahir :…..............................................
No.RM :………………………………..
(dapat ditempel stiker identitas disini)
 RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG
PONTIANAK

JL. ALIANYANG NO 1 TELP (0561)732420

TGL/ ASSESSMEN DOKTER PARAF

JAM ANAMNESIS/ PEMERIKSAAN FISIK/ PEMERIKSAAN PENUNJANG/ &
NAMA
DIAGNOSIS/ TATALAKSANA
(Dibuat dalam format S-O-A-P)
*Polikilinik tertentu menggunakan cap untuk status lokalis