BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 49 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Baktiya, Aceh Utara

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

MRS Tanggal : 19 Agustus 2019

Rek. Med. : 43.91.49

Ruang : Jeumpa Bedah

2.2 Anamnesis

Keluhan utama : Luka pada payudara kanan semenjak 1 tahun SMRS

Keluhan tambahan : Benjolan, cairan kekuningan dan darah pada payudara

kanan, nyeri pada payudara kanan, benjolan di ketiak kanan, penurunan nafsu

makan, nyeri ulu hati, mual, lemas.

2
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUCM dengan keluhan adanya luka pada payudara

kanan sejak ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan nyeri

dan keluar cairan kekuningan dan darah dari luka tersebut. Keluhan ini diawali

dengan timbulnya benjolan ± 2 tahun yang lalu. Mula-mula benjolan itu sebesar

kelereng, kemudian lama-lama membesar hingga sebesar telur angsa. Benjolan

tersebut tidak teratur, padat, sulit digerakkan, dan terasa nyeri. Kemudian dari

benjolan tersebut timbul luka yang dialami pasien sekarang. Puting payudara

tertarik ke dalam dengan permukaan payudara seperti kulit jeruk. Pasien juga

mengeluh munculnya benjolan pada ketiak kanan sejak ± 3 bulan yang lalu.

Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, maupun nyeri

pada tulang punggung maupun paha namun sudah 1 bulan ini pasien terkadang

batuk-batuk dan sesak yang hilang timbul. Pasien juga merasakan mual, nyeri ulu

hati, dan penurunan nafsu makan.

Pasien mengaku menarche usia 11 tahun, menikah usia 20 tahun dan

memiliki 4 orang anak. Anak pertama saat ini berusia 21 tahun dengan riwayat

ASI (+) 1 tahun pada anak pertama dan kedua, dan pada anak ketiga dan keempat

tidak diberikan ASI. Riwayat pemakaian KB oral dan suntik selama 10 tahun

diakui penderita. Pasien juga mengaku selama ini hanya berobat alternatif

disekitar rumahnya, kemudian karena tidak mendapatkan perubahan pada

penyakitnya pasien memutuskan untuk berobat ke dokter.

3
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita penyakit yang sama disangkal. Riwayat DM ± 3 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat khusus. Pasien selama ini
hanya mengkosumsi obat alternatif yang diberikan dukun didekat rumahnya.
Pemakaian pil KB diakui selama 10 tahun.

Riwayat Alergi

Riwayat alergi disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 98 x/m regular

RR : 22 x/menit

Temperatur : 36.5 ºC

Keadaan Spesifik

 Kepala : Bentuk bulat, simetris,

 Mata : Eksopthalmus dan endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak

ada, conjungtiva palpebra kedua mata pucat (+/+), sklera ikterik tidak ada,

pupil isokor, refleks cahaya baik, gerakan bola mata ke segala arah dan

simetris, lapangan penglihatan baik.

4
 Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang

perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan

adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.

 Telinga : Nyeri tekan pada processus mastoideus tidak ada, pendengaran

baik.
 Mulut : Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi

papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, bau

pernapasan yang khas tidak ada.

 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar

tiroid tidak ada.

 Dada : Bentuk thoraks normal. Tidak terdapat barrel chest, sela iga

melebar tidak ada, retraksi dinding thoraks tidak ada, ginekomastia tidak

ada, tidak ditemukan venektasi dan spider naevi.

 Paru-paru

Inspeksi : simetris (+/+), tidak ada ketertinggalan nafas. Tampak

massa di mammae dextra (lihat status lokalis)

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, tidak ada krepitasi

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)

 Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

5
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea midklavikula sinistra

dua jari lateral, Thrill (-).

Perkusi : Batas jantung normal.

Auskultasi : BJ I> BJ II, murmur sistolik (-), gallop (-).

 Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : nyeri tekan (-) Hepatomegali (+), Lien sulit dinilai,

Undulasi (-)

Perkusi : Shifting Dullness (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

 Ekstremitas Atas : edema (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

 Ekstremitas Bawah : edema (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)
 Genitalia: Tidak diperiksa.

2.4 Status Lokalis

a/r Mamae Dextra

 Lokasi : Payudara kanan kuadran supero lateral, arah

jarum jam 11

6
  Ukuran : terdapat benjolan 10 cm x 8 cm
 Jumlah : satu

 Konsistensi : Padat
 Permukaan : Tidak rata
 Perlekatan : Immobile, terfiksir
 Retraksi puting susu : (+)
 Peau d’ orange : (+)
 Satelit nodul : (+)
 Ulkus : (+)
 Keluar cairan/pus/darah: +/+/+
Kelenjar Getah Bening

Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada axilla dextra (+), ± 5cm x 3cm,

terfiksir dan keras.

2.5 Diagnosis Kerja

Tumor mammae dextra susp ganas (T4bN2M1)

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Pemeriksaan 19-8-2019 20-8-2019 satuan Nilai rujukan

HB 8,6 9,4 g/dL 12-16
Eritrosit 4,75 4,82 Juta/mm3 3,8-5,8
Lekosit 18,25 20, 16 Ribu/mm3 4,0-11,0
Hematokrit 28,9 30,7 % 37-47
Trombosit 489 465 Ribu/mm3 150-450
CT 2’ - menit 1-3
BT 8’ - menit 9-15
Glukosa Stik 436 288 mg/dL 70,125
Bilirubin total 0,45 - mg/dL 0,1-1,2
Bilirubin direk 0,30 - mg/dL 0,0-0,8
SGOT 21 - IU/L 15-37

7
 SGPT 23 - IU/L 10-40
Ureum 18,25 - mg/dL 20-40
Kreatinin 0,36 - mg/dL 0,60-1,00
Asam urat 2,3 - mg/dL <6,8

Rontgen Thorax (30/07/2019)

Kesan: Suspect metastasis pneumonia

Pemeriksaan PA (2/9/2019)

8
Kesimpulan: Introductal Adenocarsinoma Mammae Dextra

USG Abdomen (30/07/2019)

Kesan: multiple nodul di hepar lobus bilateral

2.7 Resume

9
 Seorang perempuan, 49 tahun, datang ke RSUCM dengan keluhan adanya

luka pada payudara kanan sejak ± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

disertai dengan nyeri dan keluar cairan kekuningan dan darah dari luka tersebut.

Keluhan ini diawali dengan timbulnya benjolan ± 2 tahun yang lalu. Mula-mula

benjolan itu sebesar kelereng, kemudian lama-lama membesar hingga sebesar

telur angsa. Benjolan tersebut tidak teratur, padat, sulit digerakkan, dan terasa

nyeri. Kemudian dari benjolan tersebut timbul luka yang dialami pasien sekarang.

Puting payudara tertarik ke dalam dengan permukaan payudara seperti kulit jeruk.

Pasien juga mengeluh munculnya benjolan pada ketiak kanan sejak ± 3 bulan

yang lalu.

Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit kepala hebat, maupun nyeri

pada tulang punggung maupun paha namun sudah 1 bulan ini pasien terkadang

batuk-batuk dan sesak yang hilang timbul. Pasien juga merasakan mual, nyeri ulu

hati, dan penurunan nafsu makan.

Pasien mengaku menarche usia 11 tahun, menikah usia 20 tahun dan

memiliki 4 orang anak. Anak pertama saat ini berusia 21 tahun dengan riwayat

ASI (+) 1 tahun pada anak pertama dan kedua, dan pada anak ketiga dan keempat

tidak diberikan ASI. Riwayat pemakaian KB oral dan suntik selama 10 tahun

diakui pasien. Pasien juga mengaku selama ini hanya berobat alternatif disekitar

rumahnya kemudian karena tidak mendapatkan perubahan pada penyakitnya

pasien memutuskan berobat ke dokter.

10
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit sedang

dengan kesadaran compos mentis, TD: 130/90 mmHg, HR 98 x/menit reguler,

RR: 22 x/menit, suhu 36.5ºC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva

pucat mata kiri dan kanan. Pemeriksaan status lokalis mamae dextra didapatkan

Inspeksi ukuran warna payudara kanan dan kiri tidak sama. Tarikan pada kulit

(+), peau de orange (+), retraksi puting (+), nipple discharge (+). Palpasi

ditemukan nyeri tekan (+) Teraba pembesaran KGB di aksila kanan berukuran 5

cm x 3 cm terfiksir dan keras. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan adanya

hepatomegali.

Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kesan anemia, leukositosis,

dan trombositosis. Hasil pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kesan suspect

metastasis pneumonia. Hasil pemeriksaan USG abdomen didapatkan multiple

nodul di hepar lobus bilateral, dan dari hasil PA didapatkan adanya introductal

adenocarcinoma mammae dextra.

11
2.8 Penatalaksanaan

Terapi khusus : Kemoterapi paliatif

 Cisplatin 100mg
 Paclitaxel 200mg
Terapi umum :
 IFVD RL 20 gtt/i
 Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
 Iv. Ranitidin 50 mg 1 amp/12 jam
 Iv. Ondansetron 4 mg 1 amp/12 jam
 Iv. Ketorolac 3% 1 amp/12 jam
 Transfusi 1 bag PRC
 Novorapid 12-12-12
 Levemir 0-0-10

Protokol Pemberian Kemoterapi

 Pasang infus Nacl 0,9%

 Berikan premedikasi: Ondansetron 8 mg (2 amp) Dexamethason 10 mg (2

amp) ranitidin 50 mg (1 amp) dan furosemide 40 mg

 Berikan obat sitostatika sesuai dengan protokol
Paclitaxel habis dalam 30 menit
NS 100mg
Cysplatin habis dalam 30 menit
NS 500mg
Berikan post medikasi: ondansetron 8 mg (2 amp). Dexamethason 1 amp

dan ranitidine 1 amp

 Setelah di aff infus diberikan salep hidrokortison

2.10 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

2.11 Follow Up

12
S O A P

13
Senin Benjolan dan nyeri TD: 130/90 mmHg Tumor Terapi:
19/08/19 payudara kanan (+) HR: 98 x/i mammae (D) -IFVD RL 20 gtt/i
H+1 Luka pada payudara RR: 22 x/i klinis ganas -Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
kanan (+) T: 36,5 C (T4bN1M1 -Iv. Ranitidin 50 mg 1
Benjolan pada ketiak metastasis amp/12 jam
kanan (+) SL a/r mamae (D) paru + hepar)
-Iv. Ondansetron 4 mg 1
Mual (+) I: benjolan (+)
Nyeri ulu hati (+) kemerahan (+) kulit
amp/12 jam
Lemas (+) tertarik (+) cairan -Iv. Ketorolac 3% 1
kekuningan (+) darah amp/12 jam
(+) -Rencana transfusi 1 bag
P: nyeri tekan (+) PRC
-Cek darah rutin
SL a/r axilla (D) -Rencana biopsi insisi
I: benjolan (+) besok
P: nyeri tekan (-)
Selasa Benjolan dan nyeri TD: 120/80 mmHg Tumor -Terapi:
20/08/19 payudara kanan (+) HR: 92 x/i mammae (D) -IFVD RL 20 gtt/i
H+2 Benjolan pada ketiak RR: 22 x/i klinis ganas -Iv. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
kanan (+) T: 36,5 C (T4bN1M1 -Iv. Ranitidin 50 mg 1
Mual (+) metastasis amp/12 jam
Lemas (+) SL a/r mamae (D) paru + hepar)
-Iv. Ondansetron 4 mg 1
I: benjolan (+)
kemerahan (+) kulit
amp/12 jam
tertarik (+) cairan -Iv. Ketorolac 3% 1
kekuningan (+) darah amp/12 jam
(+) -Rencana biopsi insisi hari
P: nyeri tekan (+) ini

SL a/r axilla (D)

I: benjolan (+)
P: nyeri tekan (-)
Rabu Nyerij payudara TD: 120/80 mmHg Tumor -Terapi:
21/08/19 kanan (+) HR: 98 x/i mammae (D) IFVD Futrolit 20 gtt/i
H+3 Benjolan pada ketiak RR: 22 x/i klinis ganas Iv. Viccilin 1,5 gr/12 jam
kanan (+) T: 36,5 C (T4bN1M1 Iv. Santagesic 1 amp/8jam
Perdarahan aktif metastasis Iv. Ranitidin 50 mg 1
pada luka (+) SL a/r mamae (D) paru + hepar)
amp/12 jam
Mual (+) I: verban luka basah post biopsi
Lemas (+) (+) darah (+) cairan insisi POD 1
Iv. Ondansetron 4 mg 1
kekuningan (+) amp/12 jam
P: nyeri tekan (+) Iv. Kalnex 5mg 1
amp/8jam
SL a/r axilla (D) Iv. Vit K 1 amp/8jam
I: benjolan (+) GV 1x/hari
P: nyeri tekan (-)

Kamis Nyeri payudara TD: 120/80 mmHg Tumor PBJ:

22/08/19 kanan (+) HR: 98 x/i mammae (D) -Cefadroxil tab 2x100mg
H+4 Benjolan pada ketiak RR: 22 x/i klinis ganas -Paracetamol tab 3x500mg

14
 kanan (+) T: 36,5 C (T4bN1M1
Mual (+) metastasis
Lemas (+) SL a/r mamae (D) paru + hepar)
I: verban luka basah post biopsi
(+) darah (-) cairan insisi POD 2
kekuningan (-)
P: nyeri tekan (+)

SL a/r axilla (D)

I: benjolan (+)
P: nyeri tekan (-)

Selasa Nyeri payudara TD: 110/70 mmHg Ca mamae KEMOTERAPI

10/09/19 kanan (+) HR: 76 x/i (D)
H+1 Nyeri kaki kiri (+) RR: 21 x/i T4bN1M1
Mual (+) Muntah (-) T: 36,9 C metastasis
Lemas (+) paru + hepar
SL a/r mamae (D)
I: benjolan multiple
kemerahan (+) kulit
tertarik (+) cairan
kekuningan (+)
P: nyeri tekan (+)
pembesaran KGB
aksila kanan (+)

2.12 Laporan Operasi

Diagnosa Pra Bedah : Tumor mammae dextra klinis ganas T4bN1M1 (metastasis
paru + hepar)

Diagnosa Pasca Bedah: Tumor mammae dextra klinis ganas T4bN1M1

(metastasis paru + hepar)

Tindakan Operasi : Biopsi insisi

Teknik Operasi :

 Pasien dalam posisi supine dengan Lokal Anesthesi

 Dilakukan aseptik dan antiseptik prosedur
 Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril
 Identifikasi massa yang teraba paling keras
 Insisi diatas massa diperdalam hingga tampak massa padat keras dan
berwarna putih
 Insisi tajam kerucut hingga dapat massa keputihan

15
 Kontrol perdarahan
 Luka dijahit
 Operasi selesai

16