BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : SR

Umur : 4 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Blang Mangat

Pendidikan : Belum Sekolah

Agama : Islam

MRS Tanggal : 05 Januari 2020

Rek. Med. : 13.94.72

Ruang : Arafah

2.2 Anamnesis

Keluhan utama : Benjolan pada bagian leher kurang lebih 2,5 tahun yang lalu

Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah konsultan RSUCM dengan keluhan adanya

benjolan pada leher sejak ± 2,5 tahun yang lalu, keluhan nyeri pada lokasi
benjolan disangkal oleh pasien, nyeri menelan disangkal, keluhan lainnya juga
disangkal oleh pasien tersebut. Keluhan ini diawali dengan timbulnya benjolan ±
2,5 tahun yang lalu. Mula-mula benjolan itu sebesar kelereng, kemudian lama-

2
lama membesar. Benjolan tersebut berbentuk Massa kistik berukuran cm, mobile,
batas jelas, permukaan rata, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

-Riwayat menderita penyakit yang sama disangkal.

-ISPA (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal

-Tumor leher (-), Kista duktus tiroglosus (-)

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat khusus. Pasien selama ini
hanya mengkosumsi obat paracetamol sirup pada saat demam,penggunaan
Antibiotik (-)

Riwayat Alergi

Riwayat alergi disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum  : Tampak sakit sedang

Kesadaran  :  Compos Mentis

Tekanan Darah  :  -

Nadi  :   x/m regular

RR  :  22 x/menit

Temperatur  :  36.5  ºC

3
Keadaan Spesifik

 Kepala : Bentuk bulat, simetris,

 Mata : Eksopthalmus dan endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak
ada, conjungtiva palpebra kedua mata pucat (+/+), sklera ikterik tidak ada,
pupil isokor, refleks cahaya baik, gerakan bola mata ke segala arah dan
simetris, lapangan penglihatan baik.
 Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang
perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan
adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.
 Telinga : Nyeri tekan pada processus mastoideus tidak ada, pendengaran
baik.
 Mulut : Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi
papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, bau
pernapasan yang khas tidak ada.
 Leher : benjolan pada bagian leher
I : Massa (+), merah (-), keluar darah (-), pus (-), ikut bergerak ketika
menelan dan menjulurkan lidah.
P : Massa (+), kistik, cm, mobile, batas jelas, permukaan rata, nyeri (-)

 Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trakea : di tengah, didapatkan masa di depan trakea
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak terdapat distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi
 Dada : Bentuk thoraks normal. Tidak terdapat barrel chest, sela iga
melebar tidak ada, retraksi dinding thoraks tidak ada, ginekomastia tidak
ada, tidak ditemukan venektasi dan spider naevi.

4
 Paru-paru

Inspeksi  : simetris (+/+), tidak ada ketertinggalan nafas. Tampak

massa di mammae dextra (lihat status lokalis)

Palpasi  : Stem fremitus kanan=kiri, tidak ada krepitasi

Perkusi  : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi  : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi  (-/-) , wheezing (-/-)

 Jantung

Inspeksi  : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi  : Ictus cordis teraba di ICS VI linea midklavikula sinistra

dua jari lateral, Thrill (-).

Perkusi  : Batas jantung normal.

Auskultasi : BJ I> BJ II, murmur sistolik (-), gallop (-).

 Abdomen

Inspeksi  : simetris

Palpasi  : nyeri tekan (-) Hepatomegali (+), Lien sulit dinilai,

Undulasi (-)

Perkusi  : Shifting Dullness (-)

Auskultasi  : Bising Usus (+) Normal

 Ekstremitas Atas : edema (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

 Ekstremitas Bawah : edema (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)
 Genitalia: Tidak diperiksa.

5
2.4 Status Lokalis
a/r

 Lokasi : leher
 Ukuran : terdapat benjolan berukuran x
 Jumlah : satu

 Konsistensi : Padat
 Permukaan : rata
2.5 Diagnosis Kerja

Kista Duktus Triglosus

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi

Pemeriksaa Nilai
06-01-2020 satuan
n rujukan
HB 11.9 g/dL 12-16
Eritrosit 4,92 Juta/mm3 3,8-5,8
Lekosit 12,72 Ribu/mm3 4,0-11,0
Hematokrit 37.8 % 37-47
Trombosit 373 Ribu/mm3 150-450
CT 2’ menit 1-3
BT 7’ menit 9-15
MCV 76.7 mg/dL 70,125
MCH 24.2 mg/dL 0,1-1,2
RDW-CV 17.2 mg/dL 0,0-0,8

2.7 Resume

6
 Seorang perempuan, 4 tahun, datang ke Poli bedah konsulen RSUCM
dengan keluhan adanya benjolan pada bagian leher sejak ± 2.5 tahun yang lalu .
Keluhan tidak disertai dengan rasa nyeri, Keluhan ini diawali dengan timbulnya
benjolan ± 2 tahun yang lalu. Mula-mula benjolan itu sebesar kelereng, kemudian
lama-lama membesar Benjolan tersebut teratur, padat, sulit digerakkan, dan terasa
tidak nyeri. Keluhan gangguan tiroid dan keluhan lain disangkal oleh pasien

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit sedang
dengan kesadaran compos mentis, HR 98 x/menit reguler, RR: 22 x/menit, suhu
36.5ºC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat mata kiri dan kanan.
Pemeriksaan status lokalis mamae dextra didapatkan Inspeksi ukuran warna
payudara kanan dan kiri tidak sama.

Pemeriksaan penunjang laboratorium dalam batas normal Hasil pemeriksaan

rontgen thorax didapatkan

2.8 Penatalaksanaan

7
2.10 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam  : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

 Edukasi :
o Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang perlu dilakukan
dan tindakan medis kepada pasien serta keluarga.
o Menjelaskan kemungkinan komplikasi dan prognosis kepada
pasien dan keluarga
o Menjelaskan tentang faktor risiko yang perlu dihindari nantinya

2.11 Follow Up

S O A P

2.12 Laporan Operasi

Diagnosa Pra Bedah :

Diagnosa Pasca Bedah:

Tindakan Operasi :

Teknik Operasi :

8
Penderita tidur terintubasi dengan anestesi umum, leher hiperekstensi.

1. Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodin 10%

kemudian dipersempit dengan kain steril.
2. Insisi tranversal di daerah infrahioid tepat diatas kista sepanjang 5cm,
irisan diperdalam lapis demi lapis melalui otot platysma dan fasia
servikalis sampai mencapai permukaan kista.
3. Didapatkan massa kistik dengan ukuran diameter 3 cm, warna
kekuningan, mobile
4. Kista dibebaskan dari jaringan di sekitarnya, namun karena terdapat
bagian permukaan yang tipis menyebabkan isi kista keluar cairan
kuning ± 1cc.
5. Membebaskan otot sternohioid ke arah lateral, tampak duktus di
bawah tulang hioid, otot-otot yang melekat di superior dan inferior
korpus tulang hioid dibebaskan,
6. Dilakukan pemotongan dan melepaskan bagian tengah tulang hioid,
duktus kemudian disusuri ke arah dasar lidah sejauh mungkin,
dilakukan pemotongan dan diikat di ditutup dengan tabazaknat.
7. Dilakukan evaluasi perdarahan di sekeliling bekas tempat kista.
8. Luka operasi kemudian dijahit lapis demi lapis. Pada kulit dijahit
secara subkutikuler. Periksa HistoPA.

GAMBAR PROSES OPERASI

9
10