BAB II

PEMBAHASAN

A. Pendarahan pasca persalinan

Pendarahan ini bisa terjadi segera begitu ibu melahirkan. Terutama
di dua jam pertama yang kemungkinannya sangat tinggi. Itulah makanya,
selama 2 jam pertama setelah persalinan, ibu belum boleh keluar dari
kamar bersalin dan masih dalam pengawasan. “Yang di perhatikan adalah
tinggi rahim, ada pendarahan atau tidak, lalu tekanan darah dan nadinya.
Kalau terjadi pendarahan, maka tinggi rahim akan bertambah naik,
terkanan darah menurun, dan denyut nadi ibu menjadi cepat. Normalnya,
tinggi rahim setelah melahirkan adlah sama dengan pusar atau 1 cm.
Adakalanya pendarahan yang terjadi tidak terlihat karena darah
mengumpul di rahim, jadi begitu keluar akan keluar cukup deras. Ini
sangat berbahaya karena bisa mengakibatkan kematian
Pendarahan pasca partum adalah pendarahan berlebihan dari
saluran genitalia sejak kelahiran bayi Hingga Akhir Masa nifas, baik
sebanyak 500 ml maupun dalam jumlah tertentu yang dapat menyebabkan
gangguan kardiovaskuler Maternal. Jika perdarahan terjadi dalam waktu
24 jam, disebut perdarahan pasca partum primer ( PPH primer). PPH
sekunder atau PPH "lambat" tidak didefinisikan sebagai perdarahan hebat
per vagina antara 24 jam dan 6 minggu setelah kelahiran dan lebih jarang
terjadi.
Menurut McClelland, 1995 dalam buku Kedaruratan Persalinan
Manajemen di Komunitas tahun 2012 PPH dapat mengakibatkan
perdarahan obstetrik hebat. Tidak terdapat konsensus mengenai definisi
perdarahan obstetrik masif. Beberapa ahli meyakini bahwa unsur
terpenting adalah Jumlah kehilangan darah, sementara ahli yang lain
berfokus pada jumlah darah yang harus dilakukan penggantian,
sebagaimana kutipan berikut:
1. "Jika kehilangan darah pasien lebih dari 1500 ml, atau sekitar 25%
volume darah" (Bonnar,2000).
2. "Penggantian 50 persen volume darah sirkulasi pada kurang dari 3 jam
sebanyak lebih dari 150 ml per menit" (Sakhry dan Sheldon, 1994).
3. "Transfusi cepat volume cairan yang substansial dan pergantian sel
darah merah cenderung diperlukan selama beberapa jam akibat
perdarahan mayor yang terbukti sulit dikendalikan melalui
pembedahan".

Adapula pendarahan postpartum yang baru terjadi ini hari kedua

atau ketiga. Gejalanya sama. Itulah mengapa, setelah melahirkan ibu perlu
dirawat selama 2 hari untuk memantau ada tidaknya pendarahan, dengan
menilai tensi darah dan nadinya. Pendarahan pascapersalinan adalah
kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama
atau setelah persalinan kala III. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak
sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari dari yang
sebenarnya. Darah tersebut tercampu dengan cairan amnion atau dengan
urine. Darah juga tersebar pada spons, handuk dan kain di dalam ember
dengan kadar hemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadar hemoglobin
normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang
akan berakibat patal pada anemia.
Pendarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu, ¼
kematian ibu yang disebabkan oleh pendarahan, pascapersalinan, plasenta
prefia, solition plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura urteri
disebabkan oleh pendarahan pascapersalinan. Selain itu, pada keadaan
dimana pendarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian,
kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat
menurukan daya tahan tubuh. Pendarahan pasca persalinan lebih sering
terjadi pada ibu-ibu di indonesia dibandingkan ibu-ibu di luar negeri.
1. Klasifikasi Klinis
Pendarahan pascapersalinan di bagi menjadi pendarahan
pascapersalinan primer dan sekunder :
a. Pendarahan pascapersalinan primer (Early postpartum
haemorrhage, atau pendarahan pascapersalinan segera). Penda
rahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama.
Penyebab utama pendarahan pascapersalinan primer adalah atonia
uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir
terbanyak dalam 2 jam pertama.
b. Pendarahan pascapesalinan sekunder (Late Postpartum
Haemorrhage, atau pendarahn masa nifas, atau pendarahan
pascapersalinan lambat, atau PPP kasep). Pendarahan
pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama.
Penyebab utama pendarahan pascapersalinan sekunder adalah
robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membran.

2. Penyebab pendarahan pascapersalinan

a. Atonia Uteri
Merupakan penyebab utama terjadinya pendarahan
pascapersalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi
dengan baik setelahpersalinan. Predisposisi atonia uteri :
1) Grandemultipara
2) Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak
besar (BB > 4000 gr)
3) Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)
4) Plasenta previa dan solutio plasenta (pendarahan antrepartum)
5) Partus lama (exhausted mother)
6) Partus precipitalus
7) Hipertensi dalam kehamilan (gestotis)
8) Infeksi uterus
9) Anemi berat
 10) Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan
(induksi partus)
11) Riwayat pendarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat
plasenta manual
12) Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit – mijit dan
mendorong – dorong uterus sebelum plasenta terlepas
13) IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban
(koagulopati )
14) Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam
b. Robekan jalan lahir
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari
pendarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan
dengan antonia uteri. Pendarahan pasca persalinan dengan
uterus yang berkotraksi baik biasanya oleh robekan serviks atau
vagina.
c. Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga
serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah
melahirkan pervaginam. Robekn serviks yang luas
menimbulkan terjadi pendarahan yang tidak berenti meskipun
plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudh berkonsentrasi
baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya, robekan
serviks uteri .
d. Perlukaan vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka
perineum tidak sering dijumpai . Mungkin diemukan setelah
persalinan biasa , tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat
ekstrasi dengan cunam , terlebih apabila kepala janin harus
diputar . Robekan terdapat pada dindinglateral dan baru terlihat
pada pemeriksaan spekulum
e. Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian
atas vagina . Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang
disproporsi sefalopevik terjadi regangan segmen bawah uterus
dengan servik uteri tidak terjepit ntara kepala janin dengan tulang
panggul , sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina
, jika tarikan ini melampui kekuatan jaringan , terjadi robekan
vagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih
bawah dan yang terferifikasi pada jaringan sekitarnya .
Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam
dengan juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam dengan
memasukan tangan penolong ke dalam uterus terjadi keselahan ,
dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk
mencegah uterus naik keatas .
f. Fistula
Fustula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang
karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak
banyak diganti dengan seksio sesare . fistula dapat mendadak
karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih
atau rektum
g. Robekan perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan
pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya .
Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa
menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat , sudut
arkus pubis lebih kecil daripada biasa , kepala janin melewati
pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada
sirkumferensia suboksipito bregmatika
h. Retensio plasenta
 Retensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah
anak lahir . Tidak semua retensio plasenta menyebabkan
terjadinya pendarahan . Apabila terjadi pendarahan , maka
plasenta dilepaskan secara manual lebih dahulu
i. Tertingalnya sebagianplasenta ( sisa plasenta )
Sewaktu suatu bagian dari plasenta ( satu atau lebih lobus )
Tertinggal , maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif
dan keadaan ini dapat menimbulkan pendarahaan . tetatpi
mungkin pada beberapa keaadan tidak ada pendarahan dengan
sisa plasenta
j. Inversio uterus
k. Uterus dikatakan mengalami inversi bagian dalam menjadi diluar
saat melahirkan plasenta . reposisi sebaliknya segera dilakukan .
dengan berjalannya waktu , lingkaran konstriksi sekitar uterus
yang terinvensi akan mengecil dan uterus akan terisi darah
3. Gejala klinis
a. Atonia uteri
Gejala dan tanda yang selalu ada :
Uterus tidak berkontraksi dan lembek
Pendarahan segera setelah anak lahir ( pendarahaan
pascapersalinan primer )
Gejala dan tanda kadang ada :
Syok darah rendah , denyut nadi cepat dan kecil ekstremitas dingin
gelisah , mual , dan lain lain )
b. Robekan jalan lahir
Gejala dan tanda yang selalu ada :
Pendarahan segera
Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir
Uterus kontraksi baik
Plasenta baik
 Gejala dan tanda yang kadang – kadang ada Pucat Lemah
Mengigil

c. Retensio plasenta
Gejala dan tanda yang selalu ada :
Plasenta belum lahir setelah 30 menit
Pendarahan segra
Uterus kontraksi baik
Gejala dan tanda yang kadang – kadang ada
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
Intervensio uteri akibat tarikan
Pendarahan lanjutan
d. Tertingginya sebagian plasenta ( sisa plasenta )
Gejala dan tanda yang selalu ada :
Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah )
tidak lengkap
Pendarahan segera
Gejala dan tanda yang kadang – kadang ada :
Uterus berkonsentrasi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
e. Inversio uterus
Gejala dan tanda yang selalu ada :
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat ( jika plasenta belum lahir )
Penderahaan segra
Nyeri sedikit atau berat
Gejala dan tanda yang kadang – kadang ada :
Syok neurogenik
Pucat dan limbung
4. Diagnosis pendarahaan pascapersalinan
 Diagnosis biasannya tidak sulit , terutama apabila timbul pendarahaan
banyak dalam waktu pendek . tetapi bila pendarahaan sedikit dalam
jangka waktu lama , tanpa disadari pasien telah kehilangan darah
sebelum ia tampak pucat , nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat
dantekanan darah menurun
Seorang wanita hamil yang sehatdapat kehilangan darah sebanyak
10% dari volume total tanpa mengalami gejala gejala klinik . gejala
gejala baru tampak pada kehilangan darah 20% .
Jika pendarahaan pascapersalinan dipermudah apabila pada tiap – tiap
persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluarana darah
dalam kala III dan satu jam sesudahnya , apabila terjadi pendarahan
pascapersalinan dan plasenta belum lahir perlu diusahakan melahirkan
plasenta segera . Jika plasenta sudah lahir perlu dibedakan antara
pendarahaan akibat atonia uteri atau pendarahaan karena perlukaan
jalan lahir .
Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek
pada palpasi, sedangkan pada perdarahan karena perlukaan jalan
lahir, uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal uterus berkontraksi
dengan baik, perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan dimana
letaknya perlukaan jalan lahir. Pada persalinan dirunah sakit, dengan
fasilitas yang baik untuk melakukan transfusi darah, seharusnya
kematian akibat perdarahan pasca persalinan dapar dicegah. Tetapi
kematian tidak data terlalu dihindarkan, terutama apabila penderita
masuk rumah sakit dalam keadaan syok karena sudah kehilangan
banyak darah. Karena persalinan di Indonesia sebagian besar terjadi di
luar rumah sakit, perdarahan post partum merupakan sebab utama
kematian dalam persalinan.
5. Diagnosis perdarahan pascapersalinan
a. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri.
b. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak
c. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari : sisa plasenta atau
selaput ketuban, robekan rahim, plasenta suksenturiata
1) Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan
varises yang pecah
2) Pemeriksaan laboraturium periksa darah yaitu Hb, COT (cut
observation test), dll
Persalinan pasca persalinan ada kalanya merupakan
perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat
ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok, atau dapat berupa perdarahan
yang menetes perlahan – lahan tetapi terus menurus yang juga bahaya
karena kita tidaj menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak,
ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu
adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan
pengukuran darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi,
pernafasan ibu, dan pemeriksa juga kontraksi uterus perdarahan
selama 1 jam.