TK/RA TAHUN 2020

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT TK/RA
(untuk sekolah dan madrasah)

TK/RA
Nama Sekolah/Madrasah : ………………………………
Alamat : ………………Telepon : ……………
Puskesmas Pembina : ..........................................................
Kabupaten/Kota : ………………………………
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET

NILAI DIBERIKAN

DINAS KESEHATAN
Ruang UKS
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih
- Tidak ada bekas bocor lama pada 10
dinding dan langit-langit

10
- Tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah
- Lantai bersih 10
- tempat tidur dan sprei bersih 10 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
- tempat cuci tangan bersih 10
- peralatan UKS bersih 10
- tidak ada debu 10
- tidak ada sarang laba-laba 10
b. Rapi
- Peralatan termasuk sprei 10
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 10
tempatnya

2. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak 0
berfungsi

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 50

c. Luas lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 100
atau pakai AC

3. Letak Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0 Jika AC tidak berfungsi, jendela harus
berfungsi dibuka (untuk pertukaran udara)

TK 1
 TK/RA TAHUN 2020
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100

berfungsi

4. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau terang 100
alami

5. Tempat cuci tangan di ruang UKS

a. Menggunakan air dalam wadah (tidak 25
mengalir) tanpa sabun
b. Menggunakan air dalam wadah (tidak 50
mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan sabun 100

Jumlah nilai halaman 5

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

6. Tempat sampah
a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

7. Perlengkapan ruang UKS

a. Tempat tidur 20 Nilai kumulatif (dijumlahkan)
b. Alat ukur BB 10
c. Alat ukur TB 10
d. Termometer 10
e. Model rahang 10
f. Sarana sikat gigi 10 Sarana sikat gigi massal:
g. Sarana pelayanan UKGS (kaca mulut, 10 -Sikat gigi
sonde, pinset
-Pasta gigi
h. Snellen chart/ kartu E 10
-Tempat sikat gigi
i. Lemari 10
j. Senter 10
k. Air mium, gelas dan sendok 10

8. Bahan dan obat-obatan P3K

a. Obat luka 15
b. Kain kasa steril 15
c. Kapas 15
d. Alkohol 10 Nilai kumulatif (dijumlahkan)

TK 2
 TK/RA TAHUN 2020

e. Plester kecil untuk luka 10

f. Elastis verban 10 Jika spalk dan mitela
g. Plester 5 terletak di ruang
lain diminta untuk
h. Verban 5
diperlihatkan
i. Spalk (penyangga patah tulang) 5
j. Mitela/ kain segitiga 5
k. Gunting 5

9. Obat-obatan P3P
a. Obat turun panas/ obat pengurang sakit 20
b. Oralit 20 Nilai yang diberikan merupakan
jumlah dari nilai masing-masing
c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal 20 barang/obat yang ada
d. Obat maag 20
e. Obat gosok 20

Jumlah nilai halaman 6

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

10. Kartu/buku data kegiatan UKS

a. KMS AS/ Buku catatan pengukuran BB/TB 20 Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan 20
c. Buku data rujukan kasus 20
d. Buku/ data harian & bulanan 20
e. Buku data kegiatan pembinaan UKS 20

DINAS KESEHATAN
Kamar mandi, WC dan Peturasan
11. Kebersihan Aspek yang dinilai :
- Tersedia air bersih dan cukup
a. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan kotor 0 - Tidak ada air tergenang di lantai
- Tidak ada binatang penular penyakit
b. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ Peturasan 25 - Tersedia tempat sampah
kotor
c. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ Peturasan 75
bersih
d. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan bersih 100

12. Bau kamar mandi/WC

a. Semua kamar mandi/WC bau tidak sedap 0
b. Sebagian besar kamar mandi/WC bau tidak 25
sedap
c. Sebagian kecil kamar mandi/WC bau tidak 75
sedap
d. Semua kamar mandi/WC tidak bau 100

13. Ventilasi

TK 3
 TK/RA TAHUN 2020

a. Semua lubang ventilasi luasnya < 30% dari 0

luas lantai
b. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya < 25
30% dari luas lantai
Jumlah nilai halaman 8
RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

c. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya > 75

30% dari luas lantai
d. Semua lubang ventilasi luasnya > 30% dari 100
luas lantai atau pakai AC

14. Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika exhaust fan tidak
berfungsi 0
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau exhaust 100
berfungsi

15. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu/terang alami 100

16. Penampungan atau bak air pada WC/KM:

a. Seluruhnya kotor/ berlumut 0 Nilai 100 termasuk tanpa bak
penampungan/ menggunakan kran
b. > 50% kotor/ berlumut 25
c. < 50% kotor/ berlumut 75
d. Seluruhnya bersih 100
17. W C
a. Sebagian berfungsi 50
b. Semua berfungsi 100

18. Saluran/tempat penampungan kotoran

a. Tidak dialirkan ke septik tank 0
b. Dialirkan ke septik tank 100

19. Air pada WC/KM

a. Seluruhnya tidak mencukupi 50 Air selalu tersedia setiap saat di
butuhkan
b. Sebagian yang mencukupi 75
c. Seluruhnya mencukupi 100

20. Jentik di lingkungan sekolah (bak mandi, vas

bunga, tempat minum burung, dispenser, ember,
kaleng bekas, dll)
a. Ada jentik 0
b. Tidak ada jentik 100
TK 4
 TK/RA TAHUN 2020

ITEM YANG DINILAI NILAI

RANGE YANG
NILAI DIBERIKA KET.
N
21. Alat mengambil air/ gayung secara umum
Tidak membahayakan, tajam,
a. Ada, tidak aman 50 berkarat
berlumut/licin

b. Ada, aman, bersih 100

22. Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan

termasuk WC guru
a. 1 : > 50 25
b. 1 : 40 50
c. 1 : 30 75
d. 1 : 25 100

23. Proporsi jumlah WC/ Urinoir terhadap siswa laki-

laki
Ket. Jika tidak dipisah, gunakan
a. 1 : > 70 25 proporsi WC/ jamban terhadap
peserta didik perempuan
Misal: Jumlah siswa laki-laki 100,
b. 1 : 60 50 siswa perempuan 200, WC 10,
maka perbandingan WC dengan
peserta didik adalah 10:300=1:30,
c. 1 : 50 75 lihat nilai proporsi perempuan yaitu
75, nilai untuk no. 47 dan 48

d. 1 : 40 100

24. Jumlah alat dan bahan pembersih

Ket. Alat dan bahan pembersih:
a. Ada, 1 macam 25 - Sikat lantai
b. Ada, 2 macam 50 - Sapu lantai
- Sabun
c. Ada, 3 macam 75 - disinfektan
d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh 100 - kamper
keperluan WC/KM - sikat WC
(termasuk yang ada di gudang)

DINAS KESEHATAN
 Sampah dan Air Limbah
TK 5
 TK/RA TAHUN 2020

25. Tempat penampungan sampah sementara

a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum terbuka 50 Bila bervariasi diambil yang terbaik
c. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum tertutup 75
d. Sampah diangkut langsung keluar lingkungan
sekolah termasuk yang dibawa ke tempat 100
pembuatan kompos

26. Pengangkutan sampah

a. Diangkut ke tempat pembuangan sampah 25
akhir di luar sekolah tidak setiap hari, > 3 hari
b. Diangkut ke tempat pembuangan sampah 75
akhir di luar sekolah tidak setiap hari, < 3 hari
c. Diangkut langsung setiap hari 100

27. Jarak penampungan sampah sementara dari

ruang kelas terdekat
a. < 10 m 0
b. ≥10 m atau tidak ada karena diangkut 100
langsung di luar sekolah

28. Letak pembuangan sampah akhir dari sumber air

bersih
a. < 10 m 0 Masuk ke poin WC
b. ≥10 m atau tidak ada karena diangkut 100
langsung di luar sekolah

29. Saluran pembuangan air limbah

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25

Jumlah nilai halaman 13

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI DIBERIKAN
KET
NILAI

b. Disemen, terbuka, mengalir lancar 50

c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

30. Pembuangan air limbah

a. Dialirkan dengan saluran air ke sungai/ badan 0
air
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau 50
di luar lingkungan sekolah
c. Dialirkan ke saluran parit umum 75
d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup 100

31. Jarak penampungan air limbah dengan sumber air

bersih

TK 6
 TK/RA TAHUN 2020

a. < 10 m 0
b. ≥10 m/ PAM 100

 Air Bersih

32. Jarak sumber air bersih dari sumur peresapan/

septik tank dan sumber pencemaran Sumber pencemaran:
a. < 10 m 0 - Penampungan limbah
- Penampungan sampah
b. > 10 m/ menggunakan PAM 100

33. Kondisi kualitas fisik air

a. Tidak berwarna 40 Ada pertimbangan kondisi geografis
b. Tidak berbau 30 Nilai kumulatif
c. Tidak berasa 30

34. Ketersediaan air bersih di sekolah

a. Kurang mencukupi 50
a. Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah 100

 Pelayanan Kesehatan
35. Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di TK/RA Aspek pelayanan :
: 1. Skrining /deteksi tumbuh kembang
a. Memenuhi 1 aspek 25 2. Pemeriksaan berkala
b. Memenuhi 2 aspek 50 3. Penyuluhan kesehatan
c. Memenuhi 3 aspek ataulebih 100
Jumlah nilai halaman 14

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET.
NILAI DIBERIKAN

36. Pelaksanaan program pengukuran Berat

Badan/Tinggi Badan (KMS)
a. Dilaksanakan 1 x setahun 50
b. Dilaksanakan 2 x setahun 100

37. Pelaksanaan program UKGS

a. Penyuluhan 25
Ada kegiatan sikat gigi besama
b. Penyuluhan dan pemeliharaan kesehatan gigi 50
c. Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, dan 75
perawatan
d. Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi,
perawatan dan pembinaan 100

TK 7
 TK/RA TAHUN 2020

38. Kegiatan makan bersama di sekolah

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak sesuai dengan menu gizi seimbang 50
c. Ada, sesuai dengan menu gizi seimbang 100

Buku-buku tentang kesehatan (selain buku

39 pelajaran termasuk artikel dan majalah
kesehatan)
a. 1 – 3 judul buku 50
b. 4 – 6 judul buku 75
c. Lebih dari 6 judul buku 100

40. Tempat menyimpan buku-buku tentang kesehatan

a. Tidak ada 0
b. Ada berupa (lemari, filling kabinet, dll) 100

41 Buku/kartu rujukan ke puskesmas

a. Tidak ada 0
b. Ada 100

Jumlah nilai halaman 15

JUMLAH NILAI AKHIR

TK 8