LAPORAN PWS IBU (PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK)

DESA : GIRIMULYA FROM: 2

BULAN Dec-19
Jumlah pasien gakin KUNJUNGAN NIFAS Resti Jumlah Komplikasi yang dirujuk Komplikasi yg

Masyarakat
Cakupan buteki
Nakes/Komplikasi tertangani

Sasaran bulin
Bumil Bulin Bufas

Resti
VIT A Nifas
PKO

Buteki
NO DESA

Bumil

Bulin

KF 1

KF 2

KF 3

KFL

Hidup

Hidup
Bumil

Bumil
Bufas

Bufas
Hidup
Bulin

Bulin
Mati

Mati

Mati
1 walet hitam 17 4 2 2 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 elang ruyuk 18 4 3 3 3 3 3 3 3 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
3 merpati 14 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 ketilang 13 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 nuri 15 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 gelatik 16 3 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 93 19 7 7 8 8 8 8 8 8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1
% Bulan ini 5.4 7.5269 7.5269 8.602 8.602 8.602 8.602 8.602 13.3 2.151 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.151 0 0 2:06
Kum bln lalu 6 4 4 77 77 77 77 71 70 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 4 0 15
25 11 11 85 85 85 85 79 78 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 4 0 16
% Kum s/d bln ini 91.4 91.4 91.4 91.4 84.95 83.87 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13.98 4.301 0 80

Bidan Desa
CIBAREGBEG,25 DESEMBER 2019

Susi Depianti
2008081009
 LAPORAN PWS IBU (PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK)
DESA : GIRIMULYA FROM: 1
BULAN Dec-19
SASARAN K-1 Bumil PERTOLONGAN PERSALINAN TEMPAT

Amanat Persalinan

Bumil Hypotiroid
Anemia Bumil
Bumil Tabulin

TT-2/Ulang
Notifikasi
Bumil PERSALINAN NAKES

Non Sarana Kes

Buku KIA

TT- 1

TT-4

TT-5
Fe-1

Sarana Kes
Persalinan
Fe3
K-4

17
NO POSYANDU

DT/DTT

Jumlah
Kemitraan
Nakes lain
Buteki

Murni
Akses
Proyeksi

Bulin

Linakes
Jumlah
BdD
1 walet hitam 17 Riil
8 17 17 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 2 0 3 1 3 2 1

2 elang ruyuk 18 12 18 18 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 3 3 0

3 merpati 15 19 14 14 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0

4 ketilang 14 6 13 13 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 nuri 16 2 15 15 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

6 gelatik 17 6 16 16 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0

Jumlah bln ini 97 53 93 93 8 8 8 8 0 8 8 8 8 8 8 0 0 0 0 0 0 4 0 5 4 8 7 1

% Bulan ini 8.2 8.2 8.2 8.2 0.0 8.2 8.2 8.2 8.2 8.2 8.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.3 0.0 5.4 4.3 8.6 7.5 1.1

Kum bln lalu 90 90 90 88 0 89 90 90 86 83 81 9 6 4 0 0 20 36 0 59 26 86 54 32

Kum s/d bln ini 98 98 98 96 0 97 98 98 94 91 84 9 6 4 0 0 20 40 0 64 30 94 61 33

% Kum s/d bln ini 101.0 101.0 105.4 103.2 0.0 104.3 101.0 101.0 97.0 93.8 86.6 9.3 6.2 4.1 0.0 0.0 21.5 43.0 0.0 68.8 32.3 101.1 65.6 35.5

CIBAREGBEG,25 DESEMBER 2019

Bidan Desa

Susi Depianti AM,keb

2008081009
 PWS BAYI
PUSKESMAS : CIBAREGBEG
BULAN : JANUARI 2019

SASARAN KUNJUNGAN NEONATAL DAN BAYI BAYI LAHIR KASUS NEONATAL RISTI

Kunjungan Balita
BBL mendpt vit.K inj
TN Hidup

skrining hypotiroid

kunjungan bayi

BBLR ditangani

Neo risti dirujuk

Bayi dilakukan
KN-3 (8-28 hr)

BBLR di rujuk
KN- 1(1-3 hr)

KN-2 (4-7 hr)

Jml Neo Risti

Jml Neo Risti

BBLR Hidup

tertangani

PKN
Rest 15%

Tidak BBLR(Normal)
NO DESA

Balita

HB-O

Mati
B 12
Bayi
Neo

KNL
KSL

Jml
B3

B6

B9
Hidup

BBLR
Mati
1 Sukaraharja 118 118 21.9 594 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 6 9 7 8 12 9 0 0 9 0 0 0 0 0 1 38 1

2 Sukamaju 133 133 21.9 666 12 12 12 12 12 12 12 0 0 0 9 6 7 8 12 12 0 0 12 0 0 0 0 0 1 55 1

3 Cibaregbeg 126 126 22.8 630 11 11 11 11 11 11 11 0 0 0 10 12 11 11 9 11 0 0 11 0 0 0 0 0 1 53 1

4 Karangnunggal 101 101 18.9 436 8 8 8 8 8 8 8 0 0 0 9 8 8 8 8 7 1 0 8 1 0 1 0 0 0 40 1

5 Salamnunggal 93 93 16.8 368 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 7 11 6 8 9 9 0 0 9 0 0 0 0 0 1 28 1

6 Girimulya 89 89 14.4 298 8 8 8 8 8 8 8 0 0 0 7 7 6 6 6 8 0 0 8 0 0 0 0 0 1 32 1

Jumlah Bln ini 660 660 117 2992 57 57 57 57 57 57 57 0 0 0 48 53 45 49 56 56 1 0 57 1 0 1 0 0 5 246 6

% Bulan ini 8.63636 8.63636 8.6364 8.636 8.6364 8.636 8.63636 0 0 0 6.4 6.6 5.7 6.4 8.485 10.5 0.152 0 11 0 0 0 0 0 0 8.2219 6,9

Kum bln lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kum s/d bln ini 57 57 57 57 57 57 57 0 0 0 48 53 45 49 56 56 1 0 57 0 0 0 0 0 5 246 6

% Kum s/d bln ini 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 0.0 0.0 0.0 7.3 8.0 6.8 7.4 8.5 8.5 0.2 0.0 8.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.8 8.2 6,9

Mengetahui Cibeber, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Cibeber Bidan Koordinator
Kecamatan Cibeber,

H Agus Kuswara S, SKM, M.Si Riski Zakiah Haetami S.ST

NIP 19661108 1988 1 001 NIP 19751909 200604 2 015
 PWS BAYI
PUSKESMAS : CIBAREGBEG
BULAN : PEBRUARI 2019

SASARAN KUNJUNGAN NEONATAL DAN BAYI BAYI LAHIR KASUS NEONATAL RISTI

Kunjungan Balita
BBL mendpt vit.K inj
TN Hidup

skrining hypotiroid

kunjungan bayi

BBLR ditangani

Neo risti dirujuk

Bayi dilakukan
KN-3 (8-28 hr)

BBLR di rujuk
KN- 1(1-3 hr)

KN-2 (4-7 hr)

Jml Neo Risti

Jml Neo Risti

BBLR Hidup

tertangani

PKN
Rest 15%

Tidak BBLR(Normal)
NO DESA

Balita

HB-O

Mati
B 12
Bayi
Neo

KNL
KSL

Jml
B3

B6

B9
Hidup

BBLR
Mati
1 Sukaraharja 146 126 21.9 660 15 15 15 15 15 15 15 0 0 0 4 6 4 5 11 15 0 0 15 0 0 0 0 0 1 51 1

2 Sukamaju 146 126 21.9 660 13 13 13 13 13 13 13 0 0 0 10 11 13 12 12 13 0 0 13 0 0 0 0 0 2 56 2

3 Cibaregbeg 152 132 22.8 694 12 12 12 12 12 12 12 0 0 0 13 10 12 11 11 12 0 0 12 0 0 0 0 1 1 53 2

4 Karangnunggal 126 106 18.9 555 10 10 10 10 10 10 10 0 0 0 9 8 9 9 10 9 1 0 10 1 0 0 0 0 0 40 1

5 Salamnunggal 112 92 16.8 487 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 3 6 4 5 9 9 0 0 9 0 0 0 0 0 1 36 1

6 Girimulya 99 80 14.4 417 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 6 6 7 7 8 9 0 0 9 0 0 0 0 0 1 35 1

Jumlah Bln ini 781 662 116.7 3473 68 68 68 68 68 68 68 0 0 0 45 47 49 49 61 67 1 0 68 1 0 0 0 1 6 271 8

% Bulan ini 2758 10.2719 10.2719 8.7068 10.27 8.7068 10.27 10.2719 0 0 0 6.4 6.6 5.7 6.4 9.215 10.5 0.128 0 11 0 0 0 0 0 0 7.8031 6,9

Kum bln lalu 55 55 55 55 55 55 55 0 0 0 45 47 49 49 51 61 1 0 61 0 0 0 0 2 5 262 7

Kum s/d bln ini 123 123 123 123 123 123 123 0 0 0 90 94 98 98 112 128 2 0 129 0 0 0 0 4 10 533 15

% Kum s/d bln ini 15.7 15.7 15.7 15.7 15.7 15.7 15.7 0.0 0.0 0.0 13.6 14.2 14.8 14.8 16.9 16.4 0.3 0.0 16.5 0.0 0.0 0.0 0.0 3.4 8.6 19.2 14.5

Mengetahui Cibeber, 28 Pebruari 2019

Kepala Puskesmas Cibeber Bidan Koordinator
Kecamatan Cibeber,

H Agus Kuswara S, SKM, M.Si Riski Zakiah Haetami S.ST

 NIP 19661108 1988 1 001 NIP 19751909 200604 2 015

PWS BAYI
DESA : GIRIMULYA
BULAN Dec-19

SASARAN KUNJUNGAN NEONATAL DAN BAYI BAYI LAHIR KASUS NEONATAL RISTI

Kunjungan Balita
BBL mendpt vit.K inj
TN Hidup

skrining hypotiroid

kunjungan bayi

BBLR ditangani

Neo risti dirujuk

Bayi dilakukan
KN-3 (8-28 hr)

BBLR di rujuk
KN- 1(1-3 hr)

KN-2 (4-7 hr)

Jml Neo Risti

Jml Neo Risti

BBLR Hidup

tertangani

PKN
Rest 15%

Tidak BBLR(Normal)
NO DESA
Balita

HB-O

Mati
B 12
Bayi
Neo

KNL
KSL

Jml
B3

B6

B9
Hidup

BBLR
Mati
1 walet hitam 16 16 21.9 80 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 1 1 2 1 1 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 7 0

2 elang ruyuk 17 17 21.9 90 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 2 2 1 1 1 3 0 0 3 0 0 0 1 0 1 7 1

3 merpati 13 13 22.8 75 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 2 2 2 2 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 0

4 ketilang 12 12 18.9 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0

5 nuri 15 15 16.8 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0

6 gelatik 16 16 14.4 64 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5 0

Jumlah Bln ini 89 89 116.7 444 8 8 8 8 8 8 8 0 0 0 8 8 8 7 7 8 0 0 8 0 0 0 1 0 1 36 1

% Bulan ini 8.98876 8.98876 8.9888 8.989 8.9888 8.989 8.98876 0 0 0 6.4 6.6 5.7 6.4 7.865 10.5 0 0 11 0 0 0 1 0 0 8.1081 6,9

Kum bln lalu 78 78 78 78 78 78 78 0 0 0 80 78 72 66 79 67 0 0 78 0 0 0 0 0 11 364 11

Kum s/d bln ini 86 86 86 86 86 86 86 0 0 0 88 86 80 73 84 67 0 0 86 0 0 0 0 0 11 400 12

% Kum s/d bln ini 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 96.6 0.0 0.0 0.0 98.9 96.6 89.9 82.0 94.4 75.3 0.0 0.0 96.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 80.0 90.0 80.0

CIBAREGBEG,25 DESEMBER 2019

Bidan Desa
Susi Depianti
2008081009
 ANC TERPADU
DESA : Girimulya
BULAN Dec-19
Hb KEK Protein Urine Gula Darah (GD) Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria dalam Kehamilan

Anemia (8-11 mg/dl)

KEK (LiLA < 23,5 cm)

(PMDK)

Anemia (<8 mg/dl)

Ibu Hamil HIV (+)

GD > 140 g/dl

Diperksa LiLA
Diperiksa Hb
Ibu Ibu Ibu

Positf (+)
Diperksa

Diperksa
NO DESA Ibu Ibu Persalina Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil
Hamil Hamil Ibu Hamil Hamil Persalina Hamil Hamil Mendapa
datang ditawark Hamil di n mendapatka diperiksa
n
dengan an tes tes HIV hasil tes mendapa Pervagin Perabdo n Kelambu Mikrosko Malaria tkan
(+) t ART minal (+) Kina/ACT
HIV (+) HIV am pis/RDT
(SC)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 8
1 Walet Hitam 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 7
2 Elang Ruyuk 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 11
3 Merpati 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 5
4 Ketilang 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2
5 nuri 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 5
6 Gelatik 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 38
JUMLAH 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% Bulan ini 22.4 1.6 0 50.8 1.9 1.9 0.5 0.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kum bln lalu 20 8 0 40 10 0 1 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kum s/d bln ini 20 8 0 78 25 0 1 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% Kum s/d bln ini 8.8 4.5 1.2 66.2 6.1 6.1 2.7 2 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bidan

Susi Depianti Am,keb

2008081009
LAPORAN KUNJUNGAN MTBM USIA KURANG DARI 2 BULAN

PUSKES : Cibaregbeg
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2019
Jumlah Kunjungan Umur ;
0 - 48 Jam = 8
3 - 7 Hari = 8
8 - 28 Hari = 8
29 - 2 Bln = 8
Jumlah = 32
Jumlah Kunjungan di MTBM ;
0 - 48 Jam = 8
3 - 7 Hari = 8
8 - 28 Hari = 8
29 - 2 Bln = 8
Jumlah = 32
Jenis Kelamin ;
L = 18
P = 14
Jumlah = 32
Jenis Kunjungan ;
Pertama = 8
Ulang = 8
Jumlah = 16
Klasifikasi ;
A. Penyakit Sangat Berat / Infeksi Bakteri
Infeksi Bakteri Be = 0
Infeksi Bakteri Lok = 0
Mungkin Bukan In = 0
B. Ikterus
Ikterus Berat = 0
Ikterus = 0
Tidak Ada Ikterus= 0
C. Diare ;
Diare Dehidrasi B = 0
Diare Dehidrasi R = 0
Diare Tanpa Dehid = 4
D. HIV
HIV Terkonfirmasi= 0
Diduga HIV = 0
Terpajan HIV = 0
Kemungkinan Buka = 0

Menurut Umur -
Menurut = 0
Masalah Umur -
Tidak Ada = 0
Masalah
F. Masalah Pemberian Minum
Menurut Umur - Bayi Tidak Mend
Masalah = 0
Tidak Ada
Pemberian = 0
Masalah

CIBAREGBEG,25 DESEMBER 2019

Bidan Desa

Susi Depianti
2008081009
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN

PUSKESMAS : Cibaregbeg
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2019
ANAK
JUMLAH
MENDAPATKA JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG GGU TINDAK LANJUT
SASARAN N LAYANAN GANGGUAN GGU GUAN AUTI STI RUJU LAIN-
NO DESA ANAK BAYI 4 BALITA STATUS GIZI AN
BAYI PERKEMBANGAN AN PENDE SME GPPH* MUL
BALITA KALI 2 KALI KURUS PENDEK
MOTORIK
MOTORIK
KASAR HALUS
SOSIALISASI/
BICARA KEMANDIRIAN PENG KAN LAIN
PERIL NGAR LIHAT * ASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Walet Hitam 17 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Elang ruyuk 23 90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Merpati 21 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Ketilang 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Nuri 10 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Gelatik 8 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 93 444 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CIBAREGBEG,,25 DESEMBER 2019

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. AGUS KUSWARA SURYADI, SKM.M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 CAKUPAN KB AKTIF DAN PASCA SALIN PUSKESMAS CIBAREGBEG

Dec-19

PELAYANAN KB PESERTA KB AKTIF JUMLAH PESERTA KB PASKA PERSALINAN ( 0 - 42 HARI )

NO DESA PUS JML AKDR

PUS 4 T KOMPLI KEGAG EPEK JUMLAH
ber kb KASI ALAN SAMPING DO KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP PESERTA KONDOM PIL SUNTIK PASCA AKDR IMPLAN MOW MOP
KB AKTIF PLASENTA KB PASCA
PERSALIN
AN

1 Walet Hitam 171 147 0 0 3 4 0 35 103 7 3 1 0 147 0 0 0 0 0 0 0 0 5

2 Elang Ruyuk 203 126 0 0 2 5 0 25 103 0 1 0 0 126 0 0 0 0 0 0 0 0 4

3 Merpati 169 139 0 0 2 4 0 25 107 6 5 0 1 144 0 0 0 0 0 0 0 0 4

4 164 114 0 0 2 4 0 20 77 3 5 2 1 114 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Ketilang

5 206 155 0 0 2 4 0 61 67 4 20 0 0 155 0 0 0 0 0 0 0 0 3

Nuri

6 Gelatik 217 177 0 0 2 4 0 50 94 1 31 0 0 177 0 0 0 0 0 0 0 0 3

JUMLAH 1130 858 0 0 13 25 0 216 551 21 65 3 2 858 0 0 0 0 0 0 0 0 P

Mengetahui CIBAREGBEG,25 DESEMBER 2019

Kepala Puskesmas Cibaregbeg Bidan Desa
Kecamatan Cibeber,

H Agus Kuswara S, SKM, M.Kes Susi Depianti AM,keb

NIP 19661108 198803 1 001 2008081009
 LAPORAN KEMATIAN IBU

BULAN PUSKESMAS NO NAMA IBU/USIA NAMA SUAMI/ USIA ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN TANGGAL KEMATIAN STATUS KEMATIAN PEKERJAAN SUAMI PENDIDIKAN IBU TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PERSALINAN DIAGNOSA AKHIR 3t OVM BIDAN PENOLONG
(DIAGNOSA)

1 CIBAREGBEG

NIHIL

Mengetahui Cibaregbeg, 25 Pebruari 2019

Kepala Puskesmas Cibeber Bidan Koordinator
Kecamatan Cibeber,

Agus kuswara S,SKM, M. Kes Riski Zakiah Haetami,Amd.Keb

NIP.19661103 198803 1 001 NIP.19750919 2006042015
 LAPORAN KEMATIAN IBU

BULAN PUSKESMAS NO NAMA IBU/USIA NAMA SUAMI/ USIA ALAMAT PENYEBAB KEMATIAN TANGGAL KEMATIAN STATUS KEMATIAN PEKERJAAN SUAMI PENDIDIKAN IBU TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PERSALINAN DIAGNOSA AKHIR 3t OVM BIDAN PENOLONG
(DIAGNOSA)

1 CIBAREGBEG

NIHIL

Mengetahui Cibaregbeg, 25 Maret 2019

Kepala Puskesmas Cibeber Bidan Koordinator
Kecamatan Cibeber,

Agus kuswara S,SKM, M. Kes Riski Zakiah Haetami,Amd.Keb

NIP.19661103 198803 1 001 NIP.19750919 2006042015
 LAPORAN KUNJUNGAN MTBS USIA 2 BULAN - 5 TAHUN
PUSKES : Cibaregbeg
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2019
Jumlah Kunjungan Umur ;
2 - 12 Bln = 15
12 Bln - 5 Thn = 18
Jumlah = 33

Jumlah Kunjungan di MTBS ;

2 - 12 Bln = 15
12 Bln - 5 Thn = 18
Jumlah = 33

Jenis Kelamin ;
L = 16
P = 17
Jumlah = 33

Jenis Kunjungan ;
Pertama = 16
Ulang = 17
Jumlah = 33

Klasifikasi ;
A. Batuk Atau Sukar Bernafas ;
Pneumonia Berat Atau Penyakit Sangat Berat = 0
Pneumonia = 1
Batuk Bukan Pneumonia = 15

B. Diare ;
Diare Dehidrasi Berat = 0
Diare Dehidrasi Ringan /Sedang = 0
Diare Tanpa Dehidrasi = 8
Diare Persisten Berat = 0
Diare Persisten = 1
Disentri = 1

C. Demam ;
Penyakit Berat dengan Demam = 0
Malaria = 0
Demam Mungkin Bukan Malaria = 0
Campak dengan Komplikasi Berat = 0
Campak dengan Komplikasi Mata atau Mulut = 0
Campak = 0
Demam Berdarah Dengue Berat = 0
Demam Berdarah Dengue = 0
Demam Bukan DBD = 9

D. Masalah Telinga ;
Mastoiditis = 0
Infeksi Telinga Akut = 0
Infeksi Telingan Menahun =
Tidak Ada Infeksi Telinga = 0
E. Status Gizi ;
Sangat Kurus = 0
Kurus = 0
Obesitas = 0

F. Anemia ; = 0

G. HIV
HIV Terkonfirmasi 0
Diduga HIV = 0
Terpajan HIV = 0
Kemungkinan Bukan Infeksi HIV = 0

Cibaregbeg, 25 November 2019

Bidan Desa

Susi Depianti
2008081009
 LAPORAN KEMATIAN BAYI

PUSKESMAS CIBAREGBEG
BULAN PEBRUARI 2019

NAMA USIA KATEGORI 3

NO ALAMAT KEMATIA TANGGAL TANGGAL NAMA/USIA NAMA/USIA PEKERJAAN PENDIDIKAN TEMPAT PENOLONG PENOLONG DIAGNOSA TERLAMBAT OVP
ANAK LAHIR KEMATIAN AYAH IBU AYAH IBU KEMATIAN PERSALINAN TERAKHIR AKHIR NAMA
N (M,T,D)
BIDAN
PENOLONG

NIHIL

Mengetahui Cibaregbeg, 25 Januari 2019

Kepala Puskesmas Cibeber Bidan Koordinator
Kecamatan Cibeber,

H Agus Kuswara S,SKM,M.Kes Riski Zakiah Haetami,S.ST

NIP 19661108 198803 1 001 NIP.19750919 2006042015
 LAPORAN KEMATIAN BAYI

PUSKESMAS CIBAREGBEG
BULAN Mar-19

USIA KATEGORI 3
NAMA TANGGAL TANGGAL NAMA/USIA NAMA/USIA PEKERJAAN PENDIDIKAN TEMPAT PENOLONG PENOLONG DIAGNOSA
NO ANAK ALAMAT KEMATIA LAHIR KEMATIAN AYAH IBU AYAH IBU KEMATIAN PERSALINAN TERAKHIR AKHIR TERLAMBAT OVP
N (M,T,D) NAMA
BIDAN
PENOLONG

NIHIL

Mengetahui Cibaregbeg, 25 Maret 2019

Kepala Puskesmas Cibeber Bidan Koordinator
Kecamatan Cibeber,

H Agus Kuswara S,SKM,M.Kes Riski Zakiah Haetami,S.ST

NIP 19661108 198803 1 001 NIP.19750919 2006042015
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Januari 2019
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 Januari 2019
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Pebruari Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 28 Pebruari 2018
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Desa giri Mulya

Alamat:Kp Tegallega
Bulan:April
Kabupaten:Cianjur
Propinsi:Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg,25 April 2019
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu:Desa Girimulya

Alamat:Kp Tegallega
Bulan:April 2019
Kabupaten:Cianjur
profinsi:Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P cibaregbeg,25 april 2019
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
FORMULIR II
 LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Mei Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 Mei 2018
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Juni Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 Juni 2018
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Juli Tahun: 2019
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 Juli 2019
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Agustus Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 Agustus 2018
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : September Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 September 2018
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
 Rujukan

L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes

19661108 198803 1 001

FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Oktober Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 Oktober 2018
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
 L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001

FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Nopember Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
L+P Cibaregbeg 25 Nopember 2018
L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang
 Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001

FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu : Puskesmas Cibaregbeg

Alamat : Kp Nanggeleng
Bulan : Desember Tahun: 2018
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Blm Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/I Lainny Indone
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Kawin Bekerja Tua ga stri a sia
h

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

NIHIL
L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteranga
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & n Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
Sosial
Orang duan tan n grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

L
Baru P
 Baru

L+P Cibaregbeg 25 Desember 2018

L Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P H Agus Kuswara S SKM,M.Kes
19661108 198803 1 001