BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor: /PKM-CBRG/ VI/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Juni tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan April pelayanan
April Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan 9 135.000 9 135.000 Kb suntik
2 Rawat Inap 11 7.700.000 11 7.700.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 20 7.835.000 20 7.835.000 kb suntik,
persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 22 Juni 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: /PKM-CBRG/VI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan Juni tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim
Persalinan bulan pelayanan April tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 9 135.000 9 7.700.000 7.835.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 22 Juni 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor: /PKM-CBRG/ VII/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan bulan Juli tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan Mei pelayanan
Mei Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan 15 225.000 15 225.000 Kb suntik
2 Rawat Inap 5 3.500.000 5 3.500.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 20 3.725.000 20 3.725.000 kb suntik,
persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 08 Juli 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: /PKM-CBRG/VII/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan Juli tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim Persalinan
bulan pelayanan Mei tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 15 225.000 5 3.500.000 3.725.000
2 TIDAK SETUJU 4 60.000 - - 60.000
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 08 Juli 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor:122 /PKM-CBRG/ VII/2019

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh dua bulan Juli tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan Juni pelayanan
Juni Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan 9 135.000 9 135.000 Kb suntik
2 Rawat Inap 11 7.700.000 11 7.700.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 20 7.835.000 20 7.835.000 kb suntik,
persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 22 Juli 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: 122 /PKM-CBRG/VII/2019

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh dua Juli tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim
Persalinan bulan pelayanan Juni tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 9 135.000 11 7.700.000 7.835.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 22 Juli 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor: /PKM-CBRG/ IX/2019

Pada hari ini, rabu tanggal tiga bulan September tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan Juli pelayanan
Juli Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan - - - - -
2 Rawat Inap 8 5.600.000 8 5.600.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 8 5.600.000 8 5.600.000 persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur,3 September 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: /PKM-CBRG/IX/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal 3 September tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim Persalinan
bulan pelayanan Juli tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU - - 8 5.600.000 5.600.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur,3 September 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor: /PKM-CBRG/X/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan Agustus
pelayanan Agustus Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan 13 195.000 13 195.000 Kb suntik
2 Rawat Inap 8 5.600.000 8 5.600.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 21 5.795.000 21 5.795.000 kb suntik,
persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 11 Oktober 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: /PKM-CBRG/X/2019

Pada hari ini, Sabtu tanggal Sebelas bulan Oktober tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim
Persalinan bulan pelayanan Agustus tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 21 5.795.000 21 5795.000 5.795.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 11 Oktober 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor: /PKM-CBRG/X/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Empat Belas bulan Oktober tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan September
pelayanan September Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan - - - - -
2 Rawat Inap 5 3.500.000 5 3.500.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 5 3.500.000 5 3.500.000 Persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 14 Oktober 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: /PKM-CBRG/X/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Empat belas bulan Oktober tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim
Persalinan bulan pelayanan September tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 5 3.500.000 5 3.500.000 3.500.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 14 Oktober 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor:204 /PKM-CBRG/XI/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Belas bulan November tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan September
pelayanan September Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan - - - - -
2 Rawat Inap 5 3.500.000 5 3.500.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 5 3.500.000 5 3.500.000 Persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 12 November 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: 204 /PKM-CBRG/XI/2019

Pada hari ini, Selasa tanggal dua belas bulan November tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi
klaim Persalinan bulan pelayanan September tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 5 3.500.000 5 3.500.000 3.500.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 12 November 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor:204 /PKM-CBRG/XII/2019

Pada hari ini, Senin tanggal sembilan bulan Desember tahun 2019, FKTP PKM Cibaregbeg
mengajukan Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan Oktober
pelayanan Oktober Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan 24 360.000 24 360.000 KB
2 Rawat Inap 11 7.700.000 11 7.700.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 35 8.060.000 35 3.500.000 Persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 9 Desember 2019

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: /PKM-CBRG/XII/2019

Pada hari ini, Senin tanggal sembilan bulan Desember tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim
Persalinan bulan pelayanan Oktober tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 24 360.000 11 7.700.000 7.700.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan klaim
dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 09 Desember 2019

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM
Nomor: /PKM-CBRG/ 2020

Pada hari ini, Kamis tanggal sembilan bulan Januari tahun 2020, FKTP PKM Cibaregbeg mengajukan
Klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi untuk klaim bulan Desember pelayanan
Desember Tahun 2019 dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan Pcare

No Jenis Pelayanan Keterangan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah kasus Jumlah Biaya
1 Rawat Jalan 29 520.000 29 520.000 KB
2 Rawat Inap 3 2.100.000 3 2.100.000 Persalinan
3 Promprev - - - - -
Jumlah 32 2.620.000 32 2.620.000 Persalinan

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Sukabumi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Cianjur, 09 Januari 2020

Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Puskemas
Cibaregbeg

Wira Eka Fitri H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001
 PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI
Nomor: /PKM-CBRG/ I/2020

Pada hari ini, Kamis tanggal sembilan bulan Januari tahun 2019, menyetujui hasil verifikasi klaim
Persalinan bulan pelayanan Desember tahun 2019 yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Sukabumi dengan rincian sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap

No Status Verifikasi Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 SETUJU 29 520.000 3 2.100.000 2.620.000
2 TIDAK SETUJU - - - - -
3 KEMBALIKAN - - - - -

Selanjutnya, untuk klaim dengan status KEMBALIKAN akan kami proses sesuai ketentuan dan
klaim dengan status TIDAK SETUJU tidak akan kami proses lebih lanjut.

Demikan kami sampaikan persetujuan ini, untuk dapat di proses pembayaran klaim nya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 09 Januari 2020

Puskemas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara S, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001