ASESMEN KEPERAWATAN AWAL

RAWAT INAP ANAK DAN BAYI

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam medis : 116025XX
Nama pasien : An. M
Tanggal lahir : 26/01/2016
Tanggal MRS : 17/03/2019
Tanggal dan jam pengkajian : 17/03/2019 jam 15.15 WIB
Jam pindah/ tiba di ruangan : 15.15 WIB
Cara masuk : Kursi Roda
Asal masuk : IGD

ANAMNESIS
Keluhan utama : Demam, Batuk dan Pilek
Riwayat penyakit sekarang : Demam ± 6 hari naik turun, batuk pilek ± 2 hari .
Riwayat penyakit dahulu : Ibu pasien mengatakan bahwa anak belum pernah dirawat di
rumah sakit, anak juga tidak pernah dilakukan tindakan
operasi.
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
Bahan Alergen : tidak ada
Gelang Alergi : Tidak terpasang

Psiko-sosio Spiritual dan Ekonomi

Tinggal bersama : orang tua
Yang merawat selama di rumah sakit : orang tua
Yang merawat di rumah : orang tua
Kegiatan ibadah :-
Hal yang bertentangan dengan keyakinan :-
Konsep diri :-
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : -
Pekerjaan orang tua : swasta

Riwayat Kelahiran dan tumbuh kembang

Prenatal : Normal
Natal : Spontan
BB lahir : 3500 gr
PB lahir : 48 cm
Menangis saat lahir : ya
Post natal : normal
Minum ASI : sampai umur 6 bulan
Minum PASI : 7 bulan
Tengkurap : 3 bulan Duduk : 6 bulan Merangkak : 9 bulan
Berdiri :12 bulan Jalan : 16 bulan

Riwayat imunisasi : Hepatitis I, BCG, DPT I II III, Polio I II III, Hepatitis II, Campak, MMR
HIB.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : -- mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,8°C
Frekuensi Nafas : 22 x/menit
Saturasi Oksigen : 98 %
Berat Badan : 12 Kg
TB / PB : 95,5 cm

BREATHING (B1)
Pola Nafas : Teratur
Bunyi Nafas : Ronkhi
Sesak : Tidak
Alat Bantu Nafas : Tdak
Retraksi Dada : Tidak
Bentuk Dada : Normal
Batuk : Ya : dahak putih
Lain-Lain : Tidak ada

BLOOD (B2)
Nyeri Dada : Tidak
Bunyi Jantung : Normal
Irama Jantung : Reguler
CRT <2 Detik : Ya
Pembesaran Vena Jugularis : Tidak
Akral : Hangat
Sklera : Anikterus
Perdarahan : Tidak
Ubun-ubun : Normal
S1/ S2 Tunggal : Ya
Clubbing Finger : Tidak
Edema : Tidak
Diaphoresis : Ya
Konjungtiva : Ananemis

BRAIN (B3)
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E 4, V 5, M 6
Reflek Fisiologis Bayi : Pattela, Tricep, Bicep
Hemiparese/ Paraparese : Tidak
Hemiplegi/ Paraplegi : Tidak
Gangguan Tidur : Tidak
Kontak Mata : Ya
Reflek Cahaya : Positif
Pupil : Isokor
Gangguan Penciuman : Tidak
Gangguan Pendengaran : Tidak
Gangguan Bicara : Tidak
Gangguan Menelan : Tidak
Lain-lain : Tidak ada

BLADDER (B4)
Kebersihan : Bersih
Produsi Urin : 1000 cc/ Hari
Kesulitan BAK : Tidak
Alat Bantu : Tidak
Bau : Khas Urin
Warna : kuning
Kandung kemih : Normal

BOWEL (B5)
Nafsu Makan : Baik
Frek Makan : ± 3 x / hari
Diit : NL
Porsi Makan : Habis
Minum : ± 800 cc / hari
Alat Bantu : Tidak
Gigi dan Mulut : Bersih
Membrane Mukosa : Lembab
Tenggorokan : Normal
Abdomen : Supel
Luka Operasi : Tidak Ada
Peristaltik : Frekuensi 10 x/menit
Masalah BAB : Tidak Ada

BONE (B6)
Gerak Sendi : Bebas
Kekuatan Otot : Ektremitas Atas 5/5, Ekstremitas Bawah 5/5
Kulit : Kemerahan
Integritas Kulit : Baik
Fraktur : Tidak
Luka Operasi : Tidak
Turgor Kulit : Baik

ENDOKRIN
Pembesaran Tiroid : Tidak
Pembesaran Limfe : Tidak
Hipoglikemi : Tidak
Hiperglikemi : Tidak

PERSONAL HYGIENE
Mandi : 2 x/hari
Sikat Gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu
Memotong Kuku : 1x/Minggu
Ganti Pakaian : 2 x/Hari
Genitalia : Bersih

ASESMEN NYERI
Skor Wong Baker Faces Rating Scale: Tidak Nyeri (0)

NUTRISI, FUNGSIONAL DAN RESIKO

Skrining nutrisi (Nutrision Risk Score)
BMI : tidak
Pasien kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir : tidak
Pasien mengalami penurunan asupan makanan selama seminggu terakhir : tidak
Pasien mengalami kegawatan/ perawatan intensif/ diagnose khusus/ kronis : tidak
Semua pasien anak dan bayi dilakukan skrining lanjutan oleh ahli gizi rumah sakit : tidak

Fungsional (Barthel Index)

No. Fungsi 0 5 10 15 SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/ tidak teratur Kadang inkontinen (1x Kontinen 10
(perlu enema) seminggu) teratur
2 Mengontrol BAK Inkintinen/pakai kateter Kadang inkontinen (max Mandiri 10
dan tidak terkontrol 1x24 jam)
3 Membersihkan diri (lap Butuh pertolongan orang Mandiri 0
muka, sisir rambut, sikat lain
gigi)
4 Penggunaan toilet, pergi Tidak bias ke toilet, Perlu pertolongan pada Dapat 0
ke dalam WC (melepas, terbaring ditempat tidur beberapa aktivitas, dapat pergi ke
memakai celana, mengerjakan sendiri toilet
menyeka, menyirami) beberapa aktivitas lain.
5 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri 5
memotong makanan.
6 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk Bantuang 10
tidur ke duduk bias duduk (2 orang) 1 orang
7 Mobilisasi/ duduk Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 Mandiri 10
orang
8 Memakai baju Tergantung pada orang Sebagian dibantu (missal Bantuan 1 Mandiri 5
lain mengancing baju) orang
9 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 5
10 Mandi Tergantung pada orang Mandiri Mandiri 0
lain
SKOR 55
Keterangan;
0-61 : Ketergantungan Total

Status mental : kooperatif

Pengkajian Restrain : tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty)
Skor
Faktor Resiko Skala Poin
pasien
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3 3
7 tahun – 13 tahun 2
L;ebih dari 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosa Neurologi 4
Respirasi, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Perilaku 2
Lain-lain 1 1
Gangguan kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1 1
Factor lingkungan Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu/bayi balita dalam ayunan 3
Pasien di tempat tidur standart 2 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhdap pembedahan, Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
sedasi dan anestesi
Lebih dari 48 jam/tidak ada respon 1 -
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, antidepresan, 3
diuretik, narkotik
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/ tanpa obat. 1 1
TOTAL 9

7-11 : Resiko Rendah

≥12 : Resiko tinggi, pasang gelang resiko jatuh
Kesimpulan ; berdasarkan jumlah skor diatas, pasien diklasifikasikan resiko jatuh rendah.

Keamanan :
Pasang pengaman tempat tidur Bed rails : Ya, Bel mudah dijangkau

Resiko Melarikan Diri : Tidak ada masalah yang teridentifikasi

DATA PENUNJANG DAN TERAPI FARMAKOLOGIS

Tanggal 17/03/2019
IVFD : D5 1/4NS 1000 cc/24 Jam (Makro)
Injeksi : Antrain 3 x 100 mg / iv
Ranitidine 2 x 10 mg / iv
Proris supp 1 (extra)/ supp

Tanggal 18/03/ 2019-21/032019

IVFD : D5 1/2NS 7 tpm (Makro) → D5NS 7 tpm (Makro) = Stok farmasi tidak tersedia
Injeksi : Cefotaxime 3x400 mg / iv
 Antrain 3 x 120 mg / iv (K/P)
Nebul : Ventolin 1/2 Respul + PZ 2 cc / 8 jam
Oral : Pulv Batuk 3x1 / PC

LABORATORIUM: Darah lengkap (+), Wdal (+)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Periksa: 17 Maret 2019 14.13 WIB

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah lengap
1 Hemoglobin 12,7 g/dL 12.0- 16.0
2 Leukosit 9,40 10^3/ u 6.0- 14.0
3 Trombosit 216 10^3/ u 150- 400
4 Hematokrit 35,6 % 32.0-46.0
SEROLOGI
1 S. Typhi O (+) 1/320 Negatif
2 S. Typhi H (+) 1/80 Negatif
3 S. Paratyphi O-A (+) 1/160 Negatif
4 S. Paratyphi O-A (+) 1/320 Negatif
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1. S: Ibu pasien mengatakan anak Sallmonella Typhi Hipertermi

demam ± 6 hari naik turun. 
Masuk saluran cerna
O: 
Bakterimia
 Warna kulit kemerahan 
 Suhu : 36,8°C Merangsang pelepasan zat
 Nadi : 110 x/menit pirogen

 S. Typhi O : (+) 1/320
Mempengaruhi
termoregulasi di
hipotalamus

Suhu tubuh meningkat

Hipertermi
2. S: Ibu pasien mengatakan anak Sallmonella Typhi Bersihan Jalan Nafas
batuk pilek ± 2 hari.  Tidak Efektif
Masuk saluran cerna
O: 
Mual muntah
RR : 22 x /Menit

Dahak warna putih Intake tidak adekuat


Imunitas tubuh menurun
Rhonkhi :

+ + Kuman lain masuk ke
saluran nafas
- -

- Produksi dahak meningkat


Merangsang pengeluaran
sekret


Bersihan jalan nafas tidak
efektif