MEKANISME INFEKSI

Oleh: Yosephina Elizabeth S Gunawan, S.Kep.Ns., M.Kep.

Infeksi adalah:

Masuknya kuman penyakit ke dalam tubuh hingga menimbulkan gejala-gejale penyakit;

Invasi dan pembiakan mikroorganisme pada jaringan tubuh, terutama yang menyebabkan cedera selular
lokal akibat kompetisi metabolisme, toksin, replikasi intraseluler, atau respon antigen antibodi.

Pembagian Infeksi :
PRIMER : Apabila terjadi secara langsung sebagai akibat dari proses yang ditimbulkan mikroorganisme sendiri.
SEKUNDER : Terjadi oleh sesuatu sebab, misalnya : kelemahan tubuh, kelaparan, kelelahan, luka dan sebagainya.

Macam Infeksi lainnya :

REINFEKSI : Penyakit yang mula-mula sudah sembuh tapi kemudian muncul lagi. Disebut juga “Residif”.
SUPER INFEKSI : Proses penyakit belum sembuh akan tetapi sudah disusul oleh infeksi yang lain. Disebut juga
“infeksi ganda”.
INFEKSIOUS : Penyakit infeksi yang mudah menular dari seorang kepada orang lain. Disebut juga “Infeksiosa”.
EPIDEMI : Penyakit infeksi yang bersifat menular, kadang-kadang dapat menyerang orang banyak dalam waktu
singkat.
PANDEMI : Merupakan Epidemi yang menyebar ke negara lain.
ENDEMI : Suatu penyakit yang terus-menerus secara menetap terdapat dalam daerah tertentu.

Stadium – stadium Infeksi :

1. Tahap Rentan
2. Tahap Inkubasi
3. Tahap Sakit / Klinis
4. Tahap Penyembuhan / Akhir Penyakit

TAHAP RENTAN
Pada tahap ini individu masih dalam kondisi relatif sehat, namun peka atau labil, disertai faktor predisposisi yang
mempermudah terkena penyakit, seperti umur, keadaan fisik, perilaku/kebiasaan hidup, sosial ekonomi, dll. Faktor-
faktor predisposisi tersebut mempercepat masuknya agen penyebab penyakit (mikroba patogen) untuk berinteraksi
dengan pejamu.

TAHAP INKUBASI
Inkubasi disebut juga masa tunas, masa dari mulai masuknya kuman ke dalam tubuh (waktu kena tular) sampai pada
waktu penyakit timbul. Setiap penyakit berlainan masa inkubasinya. Penularan penyakit dapat terjadi selama masa
inkubasi.
Tabel 1.1 masa inkubasi beberapa penyakit
NO NAMA PENYAKIT MASA INKUBASI
1. Botulisme 12 – 36 jam
2. Kolera 3 – 6 hari
3. Konjungtivis 1 – 3 hari
4. Difteri 2 – 5 hari
5. Disentri amoeba 2 – 4 minggu
6. Disentri basiler 1 – 7 hari
7. Demam berdarah dengue 4 – 5 hari
8. Gonnorhea 2 – 5 hari
9. Hepatitis infekstiosa 2 – 6 minggu
10. Herpes zoster 1 – 2 minggu
11. Influenza 1 – 3 hari
12. Keracunan makanan tersangka salmonela 6 – 12 jam
13. Limfogranuloma venereum 2 – 5 minggu
14. Morbili / campak 10 – 14 hari
15. Morbus hansen / lepra 3 – 5 tahun
16. Perotitis epidimika 12 – 25 hari
17. Poliomielitis 7 – 12 hari
18. Partusis / batuk rejan 7 – 20 hari
19. Sifilis 10 – 90 hari
20. Tetanus 7 hari
21. Tuberkulosis 4 – 12 minggu
22. Tifus abdominalis 1 – 2 minggu
23. Varicella 2 – 3 minggu
24. Variola 7 – 15 hari
Lamanya masa inkubasi dipengaruhi oleh :

1. Jenis mikroorganisme
Tiap penyakit mempunyai masa inkubasi yang tertentu, tergantung pasa agen penyebab penyakit. Kadang-
kadang waktu inkubasi ini konstan, sedangkan pada beberapa penyakit lain waktu inkubasinya tidak tentu.
Pada beberapa penyakit kelamin, masa inkubasi umumnya konstan, misalnya : Gonorrhea (3 – 8 hari), Lues
(3 - 4 minggu), dan ulkus molle (1 - 2 hari).
Pada umumnya penyakit infeksi yang berjalan akut, masa inkubasinya tidak tentu. Faktor lain yang
mempengaruhi konstan atau tidaknya masa inkubasi adalah tidak diketahuinya masa penularan.
Pada penyakit menahun seperti penyakit TBC dan lepra, biasanya waktu inkubasi tidak jelas, karena kita
tidak mengetahui kapan kontaminasi terjadi.

2. Virulensi atau ganasnya mikroorganisme dan jumlah mikroorganisme.

Kedua faktor ini berhubungan satu sama lain. Virulensi adalah kekuatan suatu mikroorganisme atau
ganasnya mikroorganisme. Makin banyak mikroorganisme yang menyerang tubuh maka mikroorganisme
itu lebih virulen. Jumlah mikroorganisme yang masuk tergantung dari cara penularan. Virulensi suatu
mikroorganisme dapat dilihat dari hebat atau tidaknya penyakit yang ditimbulkannya. Secara umum dapat
dikatakan bahwa makin hebat gejala penyakit maka makin virulen mikroorganisme yang menyebabkannya,
akan tetapi hal ini tidak selalu benar karena bagaimanapun daya tahan tubuh seseorang dapat pula
mempengaruhinya.

3. Kecepatan berkembang biaknya mikroorganisme dan kecepatan pembentukan toksin dari mikroorganisme.
Hal ini berhubungan dengan virulensi. Mikroorganisme yang virulen akan lebih cepat berkembang biak dan
membentuk toksin, bila suasana memungkinkan.

4. Porte de’entre (pintu masuk mikroorganisme)

Hal ini dapat merubah waktu inkubasi. Misalnya penyakit Pes, yang sebenarnya adalah penyakit pada tikus.
Manusia akan ketularan penyakit pes apabila digigit oleh pinjal tikus yang menderita pes. Pintu masuk
kuman dapat dengan perantaraan getah bening, maka dengan demikian terjadi pes bubo, akan tetapi pintu
masuk dapat langsung ke dalam pembuluh darah, maka dengan demikian jalan penyakit pun akan berubah.
Setelah masuk aliran darah maka terjadi pes sepsis. Demikian pula bila pintu masuk melalui paru-paru bagi
penderita pes paru-paru, dapat secara langsung menyebabkan penularan pe paru-paru.

5. Endogen (daya tahan host atau tuan rumah)

Secara fisiologis, tubuh manusia mempunyai suatu sistem kekebalan tubuh sebagai bentuk pertahanan
terhadap masuknya mikroorganisme penyebab penyakit. Sistem ini disebut juga sistem imun yang
melibatkan sel-sel darah putih dan jaringan lainnya. Kekuatan sistem imun salah satunya dipengaruhi oleh
asupan nutrien yang adekuat, misalnya makanan tinggi protein, vitamin c, dll.

TAHAP SAKIT
Penderita dalam keadaan sakit. Merupakan tahap terganggunya fungsi organ yang dapat memunculkan tanda dan
gejala (signs and symptoms) penyakit. Dalam perjalanannya penyakit akan berjalan bertahap. Pada tahap awal, tanda
dan gejala penyakit masih ringan. Penderita masih mampu melakukan aktivitas harian dan masih dapat diatasi
dengan berobat jalan. Pada tahap lanjut, penyakit tidak dapat diatasi dengan berobat jalan, karena penyakit
bertambah parah, baik secara obyektif maupun subyektif. Pada tahap ini penderita tidak mampu lagi melakukan
aktivitas sehari-hari dan melalui hidung, mulut, telinga, mata, urin, feses, sekret dari ulkus, luka, kulit, organ-organ
dalam.
Tahap sakit atau klinis ini dapat berlangsung secara :

 Akut : belangsung untuk beberapa hari atau minggu

 Kronik : berlangsung untuk beberapa bulan atau tahun

TAHAP PENYEMBUHAN
Perjalanan penyakit pada suatu saat akan berakhir pula. Perjalanan penyakit tersebut dapat berakhir dengan 5
alternatif :

1. Sembuh sempurna
Penderita sembuh secara sempurna, artinya bentuk dan fungsi sel/jaringan/organ tubuh kembali seperti
sediakala.
2. Sembuh dengan cacat
Penderita sembuh dari sakitnya namun disertai adanya kecacatan. Cacat dapat berbentuk cacat fisik, cacat
mental, maupun cacat sosial
3. Pembawa (carier)
Perjalana penyakit seolah-olah berhenti, ditandai dengan menghilangnya tanda dan gejala penyakit. Pada
kondisi ini agen penyebab masih ada dan masih potensial sebagai sumber penularan.
Carier / karier : orang yang mengeluarkan mikroorganisme sesudah sembuh.
  Karier konvalen  mengeluarkan mikroorganisme tidak lebih dari satu tubuh
 Karier temporer  mengeluarkan mikroorganisme tidak lebih dari satu tahun
 Karier kronik  mengeluarkan mikroorganisme lebih dari satu tahun (terjadi pada demam tifoid)
 Ekskretor asimptomatik (karier kontak), adalah orang-orang yang mendapat infeksi dengan
mikroorganisme tanpa menampakkan perkembangan penyakit. Terjadi pada poliomielitis, infeksi
staphylococcus aureus, sakit tenggorokan karena infeksi, streptokokus, difteri, disentro, meningitis
yang disebabkan meningokokus.
4. Kronis
Perjalanan penyakit bergerak lambat, dengan tanda dan gejala yang tetap atau tidak berubah
5. Meninggal dunia
Akhir perjalanan penyakit dengan adanya kegagalan fungsi-fungsi organ.

FAKTOR HOSPES PADA INFEKSI

Syarat timbulnya infeksi adalah bahwa mikroorganisme yang menular harus mampu melekat, menduduki atau
memasuki hospes dan berkembang biak paling tidak sampai taraf tertentu.
Karena itu tidaklah mengherankan bila dalam perjalanan evolusi, spesies hewan termasuk manusia sudah
mengembangkan mekanisme pertahanan tertentu pada berbagai tempat yang berhubungan dengan lingkungan :

1. Kulit dan mukosa orofaring

Batas utama antara lingkungan dan tubuh manusia adalah kulit. Kulit yang utuh memiliki lapisan keratin
atau lapisan tanduk pada permukaan luar dan epitel berlapis gepeng sebagai bearier meanis yang baik sekali
terhadap infeksi. Namun jika terjadi luka iris, abrasi atau maserasi (seperti pada lipatan tubuh yang selalu
basah) dapat memungkinkan agen menular masuk.
Kulit juga mempunyai kemampuan untuk melakukan dekontaminasi tehadap terhadap dirinya sendiri. Pada
dekontaminasi fisik, organisme yang melekat pada lapisan luar kulit (dengan anggapan bahwa mereka tidak
mati kalau menjadi kering) akan dilepaskan pada waktu lapisan kulit mengelupas. Dekontaminasi kimiawi
terjadi karena tubuh berkeringat dan sekresi kelenjar sebasea sehingga membersihkan kulit dari kuman.
Flora normal yang terdapat pada kulit menimbulkan dekontaminasi biologis dengan menghalangi
pembiakan organisme-organisme lain yang melekat pada kulit.

2. Saluran pencernaan
 Mukosa lambung merupakan kelenjar dan tidak merupakan barier mekanis yang baik. Sering terjadi
defek-defek kecil atau erosi pada lapisan lambung, tetapi tidak banyak berarti pada proses infeksi
sebab suasana lambung sendiri sangat tidak sesuai untuk mikroorganisme. Hal ini sebagian besar
disebabkan oleh keasaman lambung tinggi, disamping lambung cenderung memindahkan isinya ke
usus halus dengan proses yang relatif cepat.
 Lapisan usus halus juga bukan merupakan barier mekanis yang baik dan secara mudah dapat ditembus
oleh banyak bakteri. Namun gerakan peristaltik untuk mendorong isi usus berlangsung cepat sekali
sehingga populasi bakteri dalam lumen dipertahankan tetap sedikit.
 Lapidan dalam usus besar secara mekanis juga tidak baik. Pada tempat ini pendorongan tidak cepat dan
terdapat stagnasi relatif dari isi usus. Pertahanan utama melawan jasad renik adalah melalui banyaknya
flora normal yang menghuni usus besar dan hidup berdampingan dengan hospes. Bakteri normal yang
banyak ini berkompetisi untuk mendapatkan makanan atau mereka benar-benar mengeluarkan
substansi antibakteri (antibiotik).

3. Saluran pernafasan
Epitel pada saluran nafas misalnya pada lapisan hidung, lapisan naofaring, trakea dan bronkus, terdiri dari
sel-sel tinggi yang beberapa diantaranya mengeluarkan mukus, tetapi sebagian besar diperlengkapi dengan
silia pada permukaan lumen mereka. Tonjolan-tonjolan kecil ini bergetar seperti cambuk dengan gerakan
yang diarahkan ke mulut, hidung dan keluar tubuh. Jika jasad renik terhirup, mereka cenderung enegnai
selimut mukosa yang dihasilkan dari mukus, untuk digerakkan keluar dan atau dibatukkan atau ditelan.
Kerja perlindungan ini dipertinggi dengan adanya antibodi di dalam sekresi. Jika beberapa agen
menghindar dari pertahanan ini dan mencapai ruang-ruang udara di dalam paru-paru, maka di sana selalu
terdapat makrofag alveoler yang merupakan berisan pertahanan lain.
Sawar pertahanan lain

1. Radang
Jika agen menular berhasil menembus salah satu barier tubuh dan memasuki jaringan, maka barisan
pertahanan berikutnya adalah reaksi peradangan akut yaitu aspek humoral (antibodi) dan aspek seluler
pertahanan tubuh bersatu.

2. Pembuluh limfe
Aliran limfe pada radang akut dipercepat sehingga agen-agen menular ikut menyebar dengan cepat
sepanjang pembuluh limfe bersama dengan aliran limfe itu. Kadang-kadang menyebabkan limfangitis ,
tetapi lebih sering agen-agen tersebut langsung terbawa ke kelenjar limfe, dimana mereka dengan cepat
difagositosis oleh makrofag. Pada keadaan ini maka cairan limfe yang mengalir ke pusat melewati kelenjar
limfe dapat terbebas dari agen-agen tersebut.

3. Pertahanan terakhir (vena primer)

Jika penyebaran agen menular tidak terhenti pada kelenjar limfe atau jika agentersebut langsung memasuki
vena di tempat primernya, maka dapat terjadi infeksi pada aliran darah. Ledakkan bakteri di dalam aliran
darah sebenarnya tidak jarang terjadi, dan peristiwa yang dinamakan bakteremia ini biasanya ditangani
secara cepat dan efektif oleh makrofag dari sistem monosit – makrofag.

Septikemia atau keracunan darah terjadi jika kondisi bakteremia berlanjut yang menyebabkan organisme
yang masuk berjumlah sangat besar dan cukup resisten sehingga sistem makrofag ditaklukkan. Organisme
yang menetap ini menimbulkan gejala malaise, kelemahan, demam, dll.
pada kondisi yang parah yang disebut septikopiemia atau disingkat piemia dimana organisme mencapai
jumlah yang sedemikian besarnya sehingga mereka bersirkulasi dalam gumpalan-gumpalan dan mengambil
tempat pada banyak organ dan menimbukan banyak sekali mikroabses.

FAKTOR JASAD RENIK PADA INFEKSI

1. Daya transmisi
Sifat penting dan nyata pada saat terbentuknya adalah transpor agen menular hidup ke dalam tubuh.
Cara penularan penyakit infeksi :
a. Secara langsung (direct)
Dari satu orang ke orang lain, misalnya melalui batuk, bersin dan berciuman.
Contoh :
 Penyakit yang ditularkan melalui saluran nafas : commoncoolth, tuberkulosis, batuk rejan, pes
pneumoni, meningitis, meningokokus, sakit tenggorokan karena infeksi streptokokus, tosilitis,
influenza, difteri, campak, rubella (campak jerman).
Penyakit-penyakit ini ditularkan melalui ciuman, penggunaan alat makan yang terinfeksi dan
droplet yang terinfeksi.
 Penyakit kelamin dapat ditularkan langsung melalui hubungan seksual dengan penderita dan juga
dapat melalui plasenta (infeksi transplasenta) yang ditularkan dari ibu yang menderita kepada bayi
yang dilahirkan.
b. Secara tidak langsung (indirect)
Penularan mikroba patogen memerlukan adanya “media perantara”, baik berupa barang/bahan, air,
udara, makanan/minuman maupun vektor. Organisme dikeluarkan dari penderita kemudian diendapkan
pada berbagai permukaan lalu dilepaskan kembali dalam udara. Dengan cara serupa organisme dapat
sampai ke dalam tanah, air, makanan atau rantai pemindahan tidak langsung lainnya. Di rumah sakit,
infeksi juga dapat disebarkan melalui eksudat-eksudat dan eksreta. Transfusi darah dapat juga menjadi
sarana penyebaran infeksi (misal. Penyakit hepatitis virus). Jenis pemindahan tidak langsung yang
lebih kompleks melibatkan vektor-vektor seperti serangga, misalnya nyamuk (penyakit malaria), lalat
(penyakit disentri), cacing (penyakit filariasis), dll.
 Pathway Tuberculosis :

M. tuberkulosis terhirup dari udara. M.bovis masuk ke paru-paru

Menempel pada bronkiali atau alveolus. Memperbanyak setiap 18-24 jam

Proliferasi sel epitel disekeliling basil dan membentuk dinding antara basil dan organ yang terinfeksi
(tuberkel)

Basil menyebar melalui kelenjar getah bening menuju kelenjar regional dan menimbulkan reaksi eksudasi

Lesi primer menyebabkan kerusakan jaringan

Meluas ke seluruh paru-paru (bronki atau pleura)

Erosi pembuluh darah

Basil menyebar ke daerah yang dekat dan jauh (TB milier)

Tulang Ginjal Otak

2. Daya invasi
Sekali dipindahkan ke dalam hospes baru, jasad renik harus mampu bertahan pada atau di dalam hospes
tersebut untuk dapat menimbulkan infeksi.

Misalnya :
 Kolera, disebabkan oleh organisme yang tidak pernah memasuki jaringan, tetapi hanya menduduki
epitel usus, melekat dengan kuat pada permukaan sehingga tidak terhanyut oleh gerakan usus.
 Disentri basiler, hanya memasuki lapisan superfisial usus tetapi tidak pernah masuk lebih jauh ke
dalam tubuh.
 Dan beberapa penyakit lain seperti : salmonella thypoid yang menyebabkan demam tifoid, spiroketa
sifilis yang menyebabkan sifilis, mikrobacterium tetani yang menyebabkan tetanus, dll.

3. Kemampuan untuk menimbukan penyakit

 Beberapa agen menular mengeluarkan eksotoksin yang dapat larut yang kemudian bersirkulasi dan
menimbulkan perubahan-perubahan fisiologis yang nyata yang bekerja pada sel-sel tertentu.
Contohnya pada penyakit tetanus dan penyakit difteri.
 Banyak mikroorganisme lain seperti bakteri gram negatif mengandung endotoksin kompleks yang
dilepaskan mikroorganisme. Pelepasan endotoksin ada hubungannya dengan timbulnya demam dan
dalam keadaan – keadaan yang lebih ekstrim, seperti septikemia gram negatif, dengan timbulnya
sindrom syok.
 Beberapa organisme menimbulkan cedera pada hospes, sebagian besar dengan cara imunologis dengan
membantu pembentukan Kompleks antigen - antibodi, yang selanjutnya dapat menimbulkan kelainan,
misalnya pada kompleks imun glomerulonefritis.
 Virus sebagai parasit obligat intraseluler adalah potongan sederhana bahan genetik (DNA, RNA) yang
mempunyai alat untuk menyusupkan dirinya kedalam sel hospes. Sel akan mengalami cedera dan dapat
berubah tanpa menjadi nekrosis serta dapat dirangsang untuk berproliferasi, misalnya pada kasus
tumor yang diinduksi oleh virus. Virus juga dapat mencederai hospes dengan menimbulkan
berbagai reaksi imunologi dimana bagian tertentu dan virus bertindak sebagai antigen.

CARA INTERAKSI HOSPES DAN JASAD RENIK

Secara biologi, sebenarnya ‘etiap agen yang hidup bukan untuk menimbulkan penyakit, melain intuk menghasilkan
agen yang jenisnya sama.

 Jika hubungan antara hospes dan agen menular tidak saling menyerang, maka jenis interaksi ini disebut
komensialisme.
 Jika interaksi memberikan beberapa keuntungan bagi kedua beiah pihak, maka interaksi ini disebut
mutualisme.

 Komensialisme dan mutualisme merupakan basil yang paling sering terjadi akibat interaksi infeksi dialam
dan timbulnya penyakit menular dalam arti evolusi (dan ternyata banyak sekali) merupakan penyimpangan
dan keadaan ini.

 Interaksi yang kompleks dan hospes dan faktor-faktor lingkungan menentukan timbulnya infeksi. Virulensi
atau patogenisitas mikroorganisme tertentu berkaitan dengan status hospes.
INFEKSI OPORTUNISTIK

 Konsep infeksi oportunistik mencerminkan adanya banyak mikroorganisme yang t. - kita pikirkan akan
berbuat banyak terhadap individu sehat, tetapi dengan adanya lingkungan yang salah, akan berubah dan
menimbulkan penyakit menular.

 Organisme-organisme semacam itu disebut Oportunistik, sebab mereka kelihatannya mengambil

keuntungan pada keadaan tertentu dan hospes. C Agen menular endogen adalah organisme oportunistik
yang secara tetap bertempat tinggal dalam hospes.

 Infeksi oportunistik timbul jika beberapa faktor atau sekelompok faktor membahayakan mekanisme
pertahanan instrinsik hospes atau dengan cara mengubah ekologi jasad renik penghuni normal.

 Berbagai kondisi yang da menyebabkan infeksi oportunistik:

1. Penderita gangguan gi. iruk
2. Penderita gangguan imunologis
3. Penderita yang mendapatkan terapi antimikroba
4. Penderita yang mendapatkan terapi kortikosteroid adrenal

INFEKSI NOSOKOMIAL

Nosokomial berasal dan bahsa Yunani, dari kata nosos yang artinya penyakit dan komeo yang artinya merawat.
Nosokomion berarti tempat ntuk merawat/rumah sakit. Jadi infeksi nosokomial dapat diartikan sebagai infeksi yang
diperoleh atau terjadi di rumah sakit.

Infeksi nosokomial saat ini merupakan salah satu penyebab meningkatnya angka kesakitan (morbidity) dan angka
kematian (mortality) di rumah sakit.

Angka nosokomial menjadi salah satu tolak ukur mutu pelayanan rumah sakit. Ijin operasional sebuah rumah sakit
bisa dicabut karena tingginya angka kejadian infeksi nosokomial. Bahkan pihak asuransi tidak mau membayar biaya
yang ditimbulkan akibat infeksi nosokomial.

Beberapa hal yang memberikan konstribusi terjadinya infeksi nosokomial, adalah:

1. Penderita lain yang juga sedang dalam proses keperawatan

2. Petugas pelaksana (dokter, perawat, dll.)

3. Peralatan medis yang digunakan

4. Tempat (ruangan/bangsal/kamar) dimana penderita dirawat

5. Tempat/kamar dimana penderita menjalani tindakan medis akut (ruang operasi, kamar bersalin, dli)

6. Makanan atau minuman yang disajikan

7. Lingkungan rumah sakit secara umum.

Obyek pengendalian infkesi nosokomial adalah masuknya mikroba patogen yang dapat berasal dan unsur tersebut
diatas.

FLORA JASAD RENIK/NORMAL

Flora normal atau flora jasad renik ada yang mendiami tubuh, misalnya

 Pada kulit, diperkirakan kepadatannya >10.800 organisme/cm2 kulit, merupakan organisme yang hidup jauh
didalam berbagai struktur epitel kulit, yang dikeluarkan dalam jumlah yang lebih besar jika kulit digosok.

 Didalam mulut, terdapat 180 juta organisme/mm saliva; kerokan yang diambil dari permukaan gigi atau
gusi dapat mengandung berjuta-juta organisme/mg bahan kerokan.

 Pada usus, perbandingan kuman anaerobik melebihi bakteri aerobik, sebesar 1800 : 1
Daftar Pustaka:

Adam, Syamsunir., 1995, DASAR - DASAR PATOLOGI, EGC, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta

Darmadi, 2808, Infeksi Nosokomial : problematika dan pengendaliannya, Penerbit Salemba Medika, Jakarta

Dorland, 2001, KAMUS KEDOKTERAN, EGC, Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta

Gibson, J.M., 1996, MIKROBIOLOGI DAN PATOLOGI MODERN — untuk perawat, EGC, Penerbit Buku
Kedokteran, Jakarta

Robbins, Stanley L.; Kumar, Vinay., 1995, BUKU AJAR PATOLOGI I, edisi 4, EGC, Penerbit Buku Kedokteran ,
Jakarta