PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA

PUSKESMAS MUARA RAPAK
Jl . Inpres III RT.23 RW.05 124 A Telp.( 0542 ) 733544 Balikpapan
BALIKPAPAN
Kode Pos 76125

SURAT PESANAN (SP)

Pekerjaan : Belanja Banner
Nomor : 29/PKM-MR/IX/2017
Tanggal : 20 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.Ns.Fahmy Rosady.S.Kep

NIP : 19670121198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Rapak Balikpapan
Alamat (kantor) : Jl. Inpres III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran;

berdasarkan Surat Perintah kerja (SPK) Nomor : 29/PKM-MR/IX/2017 tanggal 15 September 2017
dengan ini memerintahkan:

Penyedia : CV. Tri Pratama

Nama : Agus Sunoto
Jabatan : Direktur CV. Tri Pratama
Alamat : JL. Belatuk III No.31 Rt.26 Balikpapan

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Pekerjaan / Barang:

Satuan
No Jenis Pekerjaan/Barang/Jasa Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran
Roll Banner Jenis - Jenis
1 Buah 1 Rp 500,000 Rp 500,000
Pelayanan
Jumlah Rp 500,000
PPN 10 % Rp -
Nilai Rp 500,000
Pembulatan  

2. Tanggal barang diterima : 29 September 2017

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
4. Waktu penyelesaian : 20 September 2017 s/d 29 September 2017 dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 29 September 2017
5. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Muara Rapak Balikpapan Kota Balikpapan di Jl. Inpres
III RT.023 NO.124A Muara Rapak Balikpapan

Penyedia Barang CV. Tri Pratama PPTK

Agus Sunoto Debora Sangallo

Direktur NIP.196705171988032011

Mengetahui,
Kepala Puseksmas Muara Rapak

Drs.Ns.Fahmy Rosady,S.Kep
NIP.196701211988011003