Tugas Individu Dokumentasi

Contoh Kasus Asuhan Kebidanan Dengan SOAP

Disusun Oleh :

Dinda Putri Auriel

P0 0340219 008

Dosen Pembimbing:

Kurniyati, SST, M.Keb

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI DIII KEBIDANAN CURUP

T.A 2019/2020
 ASUHAN  KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY  “L”   G2 P1 A0  
UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 3 HARI  DI PUSKESMAS
PANGKALBALAM PANGKALPINANG TAHUN 2014

Tanggal Pengkajian        : 18 Juni 2014

Jam                                 : 09.30 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama Ibu              : Ny L                         Nama Suami    : Tn S
Umur                     : 28 tahun                   Umur                : 35 tahun
Agama                   : Islam                        Agama          : Islam
Suku/Bangsa         : Melayu/indonesia    Suku/Bangsa    : Melayu/indonesia
Pendidikan  : SMP                         Pendidikan       : SMP
Pekerjaan              : IRT                          Pekerjaan           : Wiraswasta
Alamat                  : Ketapang                 Alamat                         : Ketapang

2. ALASAN DATANG
Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan kehamilan dengan usia kehamilan delapan
bulan setengah dan tidak ada keluhan.

3. DATA KEBIDANAN
a. Haid
Menarche : 12 tahun                     Sifat : encer
Siklus       : 28 hari                       Warna : merah
Lama        : 7 hari                         Disminore :ya Jumlah          : 3x /hari ganti pembalut

b. Riwayat perkawinan
Kawin                              : Pertama
Usia saat kawin                : 22 tahun
 Lama perkawinan             : 6 tahun

c. Riwayat Kehamilan,Persalinan,Nifas yang lalu :G2 P1 A0

No Usia Jenis Ditolong Penyulit Tahun Nifas/laktasi Anak

kehamilan persalinan oleh persalina Jenis BB PB Ket

n kelamin
1 39mgg Normal Bidan Tdk ada 2009 normal ♀ 3000gr 50 cm

2 Kehamila
n Ini

d. Riwayat Kehamilan Sekarang

GPA : G2 P1 A0
HPHT : 20 Oktober 2013
TP : 27 Juli 2014
Usia kehamilan : 34 minggu 3 hari
ANC : 6x di puskesmas Pangkalbalam
TT : Status TT5
Keluhan / kelainan selama kehamilan : Tidak ada

4. DATA KESEHATAN
1) Riwayat penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2) Riwayat oprasi yang perna diderita : Tidak ada
3) Riwayat penyakir keluarga : Tidak ada
4) Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB : Ya
Pernah menjadi aseptor KB : Ya
Jenis KB : Suntik KB
Alasan berhenti :Ingin punya anak lagi
Jumlah anak yang dinginkan : 2 orang
5. DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Nutrisi
Pola makan : 3x/ hari Jenis:nasi,sayur, lauk pauk
Porsi : sedang
Pola minum : 8-10 gelas
Keluhan : Tidak ada
Pantangan : Tidak ada

b. Eliminasi
BAB :1x/hari                       
BAK : 6x/hari

c. Istitahat dan tidur

Tidur siang : 30 menit
Tidur malam : 8 jam/ hari

d. Personal hygine
Gosok gigi : 2x/ hari
Mandi : 2x/ hari
Ganti pakaian dalam : 2x/ hari

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
RR  : 22x/menit
 Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 63 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 25 cm

2. Pemeriksaan kebidanan
a. Inspeksi
Kepala : Simetris, tidak ada benjolan
Rambut : Hitam, lebat, tidak rontok, tidak ada ketombe
      Mata                           
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Hidung : Tidak ada polip
Mulut
Caries : Tidak ada
Stomatitis : Tidak ada
Leher : Tidak  ada   pembengkakan pada kelenjar tiroid dan vena
jugolaris
Payudara : Tampak simetris
Bentuk/Ukuran : Simetris
Areola mamae : Kehitaman
Puting susu : Menonjol
Colostrum : ada
Abdomen
Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
Strie livida : Tidak ada
Strie albicans : Tidak ada
Linia nigra : Ada
 Genetalia eksterna : Tidak ada varises, tidak ada   pembengkakan dan infeksi
kelenjar bartolini
Ekstermitas bawah     
Odema : Tidak ada
Varices : Tidak ada

b. Palpasi
Leopold I : TFU 31cm , pada bagian fundus teraba lunak,tidak melenting, susah di
goyangkan (bokong)
Leopold II : bagian kanan perut ibu : teraba    bagian-bagian kecil janin
(ekstremitas),bagian kiri perut ibu : teraba bagian keras,panjang, datar
(punggung)
Leopold III : teraba bagian keras,bulat, dan melenting (kepala)
Leopold IV : persentasi kepala, kepala masih bisa digoyangkan (konvergen) atau
belum masuk    masuk PAP
TBJ : ( TFU-12)X155
                          (31-12)X155 = 2945 gram

c. Auskultasi
DJJ : 140x/ menit
Frekuensi : Teratur
Lokasi Kuadran kiri bawah perut (punktum    maksium)
Perkusi
Reflek patela                     : +/+
Pemeriksaan penunjang
Darah
HB                                                : 11gr/dl
Urine
Protein urine : Negatif
Glukosa urine : Negatif
C. ASSAESMENT
Diagnosa :  Ny L G2 P1 A0 Usia Kehamilan 34 minggu 3 hari
Masalah :  Tidak ada masalah
   Kebutuhan : KIE tentang kebutuhan pada kehamilan pada trimester akhir.

D. PLANNING
1) Beri tahu ibu mengenai semua hasil pemeriksaan.
 Memberi tahu ibu mengenai hasil semua hasil pemeriksaan
 Ibu mengerti atas apa yang telah disampaikan oleh bidan.
2) Beri tahu ibu tentang tanda-tanda persalinan
 Memberitahu kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan, diantaranya : nyeri melingkar
dari punggung menjalar ke perut bagian depan, kenceng-kenceng atau perut mulas secara
teratur,sering dan lama, keluarnya lendir bercampur darahdari jalan lahir,keluarnya air
ketuban dari jalan lahir.
 Ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan.
3) Beritahu ibu tentang persiapan persalinan
 Menjelaskan dan memberitahukan perlengkapan apa saja yang harus di persiapkan,
seperti: tempat bersalin, alat transportasi, biaya yang di butuhkan, menyiapkan donor
darah, perlengkapan bayi, memberitahu keluarga terutama suami agar mendampingi ibu
pada saat proses persalinan, obat obatan, serta surat-surat jika terjadi rujukan.
 Ibu bersedia untuk mempersiapkan persiapan persalinan.
4) Anjurkan ibu untuk jalan-jalan di pagi hari
 Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan di pagi hari  karena banyak manfaat nya pada saat
proses persalinan seperti memperkuat otot menjelang persalinan, membuat bumil lebih
bugar,mengurangi stress fisik dan mental, serta membantu penurunan kepala janin.
 Ibu mengerti dan akan melakukannya.
5) Beritahu ibu tantang tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester 3
 Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester 3 yaitu
perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat,penglihatan kabur, bengkak diwajah dan
di jari tangan, keluarcairan pervaginam,gerakan janin tidak terasa, nyeri perut yang hebat.
 Ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda bahaya trimester 3.
6) Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ibu ada keluhan dan indikasi
 Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan dan
indikasi.
 Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan dan indikasi.
7) Tanyakan kepada ibu dan keluarga tentang apa yang belum di mengerti
 Menanyakan kepada ibu tentang apa yang belum di mengerti dengan penjelasan bidan.
 Ibu sudah mengerti dan tidak ada yang ingin di tanyakan.