Nama Petugas Kesehatan Koordinator Desa :

Alasan Ditunda Sasaran Pengobatan Minum Obat Reaksi Pengobatan

No 1 2 3 4 5 6 7 2-5 6 - 14 14-65 Jumlah 2-5 6 - 14 14-65 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 3 6 0 4 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 6 2 7 5 31 25 44 32 6 2 7 5 31 25 44 32 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 6 0 2 0 0 0 0 0 0 2 4 4 8 9 6 11 12 50 38 70 56 9 6 10 12 50 37 69 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 3 0 4 0 0 0 0 0 0 7 7 1 5 2 4 11 9 46 39 59 52 2 4 11 9 46 39 59 52 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
4 1 5 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 4 4 9 7 12 8 58 42 79 57 8 7 12 8 58 42 78 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
6
9 20 0 12 0 0 0 2 0 0 9 15 9 17 26 19 41 34 185 144 252 197 25 19 40 34 185 143 250 196 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0
 Laporan Petugas Di Desa
Hasil Penapisan Sasaran POPM Filariasis

1. Pengobatan tanggal 11Oktober 2016 Tahun : 2016

2. Nama Desa ………………………………………………………….. Hatiwin
3. Jumlah KK : 511 KK
4. Jumlah penduduk total
Yang terbagi dalam kelompok umur :
< 2 Tahun : LK 8 Pr 20 Orang
2 - 5 Tahun : LK 24 Pr 19 Orang
6 - 14 Tahun : LK 37 Pr 34 Orang
14 - 65 tahun : LK 183 Pr 163 Orang
> 65 tahun : LK 8 Pr 15 Orang
Jumlah LK 260 Pr 251 Orang
5. Jumlah orang yang ditunda minum obatnya
Alasannya :
a. Anak usia < 2 tahun : LK 9 Pr 20 Orang
b. Ibu hamil : LK Pr 12 Orang
c. Balita gizi buruk (marasmus kwasiorkor) : LK 0 Pr 0 Orang
d. Orang sedang sakit berat : LK 0 Pr 2 Orang
e. Penderita kronis filariasis dgn serangan akut : LK 0 Pr 0 Orang
f. Usia Lanjut (> 65 tahun) : LK 9 Pr 15 Orang
g. Lain-lain / Epilepsi : LK 9 Pr 17 Orang
Jumlah LK 27 Pr 66 Orang
6. Jumlah penduduk yang harus minum obat (penduduk sasaran)
2 - 5 Tahun : LK 25 Pr 19 Orang
6 - 14 Tahun : LK 40 Pr 34 Orang
14 - 65 tahun : LK 185 Pr 143 Orang
Jumlah LK 250 Pr 196 Orang

Mengetahui, Yang membuat laporan

Kepala Desa Hatiwin Petugas Puskesmas

( ) ( )
 Laporan Petugas Di Desa
Hasil Pengawasan Reaksi Pengobatan POPM Filariasis

1. Pengobatan tanggal 11Oktober 2016 Tahun : 2016

2. Nama Desa ………………………………………………………….. Hatiwin
3. Jumlah KK : 511 KK
4. Jumlah penduduk total
< 2 Tahun : LK 8 Pr 20 Orang
2 - 5 Tahun : LK 24 Pr 19 Orang
6 - 14 Tahun : LK 37 Pr 34 Orang
14 - 65 tahun : LK 183 Pr 163 Orang
> 65 tahun : LK 8 Pr 15 Orang
Jumlah LK 260 Pr 251 Orang
5. Jumlah penduduk yang harus minum obat (penduduk sasaran)
2 - 5 Tahun : LK 26 Pr 19 Orang
6 - 14 Tahun : LK 41 Pr 34 Orang
14 - 65 tahun : LK 185 Pr 144 Orang
Jumlah LK 252 Pr 197 Orang
6. Jumlah penduduk yang minum obat :
2 - 5 Tahun : LK 25 LK 19 Orang
6 - 14 Tahun : LK 40 LK 34 Orang
14 - 65 tahun : LK 185 LK 143 Orang
Jumlah LK 250 LK 196 Orang
7. Jumlah penduduk yang tidak minum obat
karena alasan :
a. Sedang bepergian : LK 2 LK 1 Orang
b. Menolak tanpa alasan : LK LK Orang
Jumlah LK 2 LK 1 Orang
8. Jumlah penduduk dengan reaksi pengob :
1. Mual = 1
2. Muntah = 0
3. Pusing = 0
4. Demam = 0
5. Sakit Kepala = 0
6. Sakit Otot & Tulang = 0
7. Diare /Berak Berak = 0
8. Mengantuk = 2
9. Eritema & Urtikaria = 0
10. Lemas = 0
11. Keluar cacing =
12. Lain lain =

Mengetahui, Yang membuat laporan

Kepala Desa Hatiwin Petugas Puskesmas

( ) ( )
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN POPM FILARIASIS TAHUN 2016
Kabupaten : TAPIN
Puskesmas :
Tahun : 2016
Pelaksanaan POPM Filariasis : Bulan Nopember 2016.
Jumlah Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang Obat yang
diterima digunakan tersisa
ALB
DEC

Pddk
Jumlah Penduduk Minum Obat Pddk
Jumlah Jumlah minum
Jumlah KK minum
No Desa Kelurahan Penduduk Penduduk 2-5 TH 6-14 Th >15 Th Semua Umur obat dari
Binaan obat dari
Total Sasaran total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR jumlah
jumlah
pendudu
1 Tambarangan
2 Sawang
3 Harapan Masa
4 Timbaan
5 Cempaka
6 Lawahan
7 Rumintin
8 Soato Tatakan
9 Tatakan
10 Tandui
11 Hatiwin 511 449 44 25 19 74 40 34 328 185 143 446 250 196 0.87 0.99
Jumlah 0 511 449 44 25 19 74 40 34 328 185 143 446 250 196

........................................, .............. Oktober 2016

Kepala Puskesmas........................................ Pengelola Program Filariasis

( ) ( )