FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH F-PTK

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 DIKMEN
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS) V.1.1 REV

DATA PRIBADI KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

NO KTP / NIK 3 1 7 5 0 3 4 6 0 7 6 8 0 0 1 3

NAMA (Tanpa Gelar) K. SUDARYANI GELAR DEPAN GELAR BLKNG S.PD

*) (Tingkat
TEMPAT LAHIR Kab/Kota)
TANJUNG KARANG TGL LAHIR 06/07/1968 *) HH/BB/TTTT JENIS KELAMIN PEREMPUAN

NAMA IBU KANDUNG MARIA SUKIRAH AGAMA KATHOLIK STATUS KAWIN KAWIN
*) Jalan/
ALAMAT RUMAH Komplek JL. CAWANG BARU BARAT NO.19 RT/RW 02 / 12 DESA/KELURAHAN BIDARA CINA

KECAMATAN JATINEGARA KOTA JAKARTA TIMUR

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KODE POS 13330 NO HP 081317241768 EMAIL katrin.yani@gmail.com

DATA INSTANSI INDUK NSS 3 0 1 0 1 6 4 0 3 0 4 0 NPSN 2 0 1 0 3 3 1 1

NAMA INSTANSI INDUK SMA NEGERI 53 JAKARTA JENJANG SMA STATUS NEGERI

JML ROMBEL 21 JML MURID 770 JML GURU 59 DAERAH KHUSUS Bukan Daerah Khusus
*) Jalan/
ALAMAT INSTANSI Komplek JALAN CIPINANG JAYA II B RT/RW 09 / 09 DESA/KELURAHAN CIPINANG BESAR SELATAN

KECAMATAN JATINEGARA KOTA JAKARTA TIMUR

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA KODE POS 13410 NO TELP 021 - 8194415 EMAIL sman53_jkt@yahoo.com

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK STATUS PEGAWAI BUKAN PNS STATUS GURU GTT

NIP TMT PNS TMT GOLONGAN *) HH/BB/TTTT

TMT DI SEKOLAH 21/01/2011 STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS NO SK INPASSING TGL SK INPASSING *) HH/BB/TTTT

*) Sesuai dengan SK
GOL MASA KERJA Tahun Bulan terakhir/SK Inpassing GAJI POKOK STATUS AKTIF AKTIF

IJAZAH AKHIR S1/D4 JURUSAN TEOLOGI THN LULUS 2010 LEMBAGA PENDIDIKAN ATMAJAYA

SEDANG KULIAH JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN GURU MATA PELAJARAN TUGAS TAMBAHAN

*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU Pendidikan Agama BEBAN KERJA DI INST. INDUK 10 DI INST. LAIN 0 Murid Untuk Guru BK
*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU LAIN BEBAN KERJA DI INST. INDUK DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS *)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah) P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA

NO PESERTA NO SERTIFIKAT TGL SERT.

BIDANG STUDI SERTIFIKAT NRG *) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK BANK BRI CABANG BANK 0340 JAKARTA OTISTA

NAMA DI REKENING K. SUDARYANI NO REKENING 0340-01-051078-50-3

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
Mengetahui, ....................................., ..................20......
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com Kepala Sekolah/Instansi (Atasan) Pendidik dan Tenaga Kependidikan
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia ...................................................... .........................................................
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening *DITP2TKDIKMEN2013*