Lampiran 1 – Formulir Pendaftaran Agen

FORMULIR PENDAFTARAN AGEN

Diisi oleh Agen

1. Nama Agen : .......................................................................................

2. Nomor KTP : .......................................................................................
3. Nomor HP : .......................................................................................
4. Alamat : .......................................................................................
: .......................................................................................
5. NIK : .......................................................................................
6. Agent Type (Agen/Sub Agen) : .......................................................................................
7. Pemberi Referensi : .......................................................................................
8. Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................
9. Nama Perusahaan : .......................................................................................
10. Lama bekerja : .......................................................................................
11. NPWP : .......................................................................................
12. CIF : .......................................................................................
13. Nomor Rekening : .......................................................................................
14. Nomor Rekening di Bank lain : .......................................................................................
15. Nama/Sandi Bank lain : .......................................................................................

Diisi oleh Petugas

1. Reff ID / Kode Refferal : .......................................................................................
2. Reff Name : .......................................................................................
3. Kode Upliner : .......................................................................................
4. Upliner : .......................................................................................
5. Branch ID : .......................................................................................
6. Agen Status (Aktif/Non Aktif) : .......................................................................................
7. Blacklist Date : .......................................................................................
8. Agent Relation : .......................................................................................
9. Joint Date : .......................................................................................
10. Review Date : .......................................................................................

.........................., ........../........./2016

Diajukan Oleh, Diverifikasi Oleh, * Disetujui Oleh,*

Agen

*) Catatan :
a) CGC Funding : “Diverifikasi” oleh OS, “Disetujui” oleh Micro Funding Manager
b) PPSM : “Diverifikasi” oleh BM, “Disetujui” oleh AM dan AFM, Agen KP disetujui oleh Agency Management Head
Lampiran 1 – Formulir Pendaftaran Agen

Petunjuk pengisian :
1. Nama Agen : diisi dengan nama agen
2. Nomor KTP : diisi dengan nomor KTP
3. Nomor HP : diisi dengan nomor HP
4. Alamat : diisi dengan alamat
5. NIK : diisi NIK (khusus karyawan internal)
6. Agent Type (Agen/Sub Agen) : diisi Agen Type (Agen/Sub Agen)
7. Pemberi Referensi : diisi dengan nama pemberi referensi
8. Pekerjaan/Jabatan : diisi dengan pekerjaan Agen saat ini
9. Nama Perusahaan : diisi dengan nama perusahaan tempat bekerja/tempat
usaha Agen
10. Lama bekerja : diisi dengan lama bekerja
11. NPWP : diisi dengan NPWP
12. CIF : diisi dengan nomor CIF
13. Nomor Rekening : diisi dengan nomor rekening
14. Nomor Rekening di Bank lain : diisi dengan rekening Agen di Bank lain
15. Nama/Sandi Bank lain : diisi dengan nama/sandi Bank lain

Diisi oleh Petugas

1. Reff ID / Kode Refferal : diisi dengan kode Agen*
2. Reff Name : diisi dengan kode nama**
3. Kode Upliner : diisi dengan kode pemberi referensi***
4. Upliner : diisi dengan nama pemberi referensi****
5. Branch ID : diisi dengan kode cabang
6. Agen Status (Aktif/Non Aktif) : diisi dengan status Agen
7. Blacklist Date : diisi dengan tanggal black list
8. Agent Relation : diisi dengan relasi Agen (internal/Eksternal)
9. Joint Date : diisi dengan tanggal bergabung
10. Review Date : diisi dengan tanggal review

Matrix pengisian Form Pendaftaran Agen

Nama Agen / Nama
Type Agen Kode Agen* Kode Upliner***
Reff Name** Upliner****
Internal KSP
IK_NIK-Nama IK_NIK-Nama
SMS
Agen Kosong
Internal BSS IB_NIK-Nama IB_NIK-Nama
Eksternal EX_CIF-Nama Kosong
XXXY##ZZZZZZZZZZ
Internal KSP
IK_NIK-Nama IK_NIK-Nama
Sub SMS
XXXY##ZZZZZZZZZZ
Agen Internal BSS IB_NIK-Nama IB_NIK-Nama
Eksternal EX_CIF-Nama EX_CIF-Nama