Lampiran 5

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PADA NY.D G1P0A0H0 USIA KEHAMILAN 36-37MINGGU DI
PRAKTIK MANDIRI BIDAN HJ. SISWATI, SST
TAHUN 2019

Tempat : Praktik Mandiri Bidan Hj.Siswati, SST

Tanggal/pukul : 21 Januari 2019 / 19.30WIB
I. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. D NamaSuami : Tn. Z
Umur : 29 th Umur : 30 th
Suku : Melayu Suku : Melayu
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Siantan No.13 Seijang

2) Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
Keluhan Utama : ibu mengatakan tidak ada keluhan

3) RiwayatMenstruasi
Menarche : 15 th Disminore :tidak ada
Siklus : 28 hari Banyaknya :5x ganti duk
Bau : khas HPHT :10-05-2018
Lama Haid : 6 hari TP :17-02-2019
Warna : merah
4) Riwayat Kehamilan Sekarang
Keluhan-keluhan pada
TM I : Tidak ada
TM II : Tidak ada
TM III : Tidak ada
Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu :± 18minggu
Berapa kali pergerakanjanindalam 24 jam terakhir: ±10x
Keluhan yang dirasakansaatini
Rasa 5 L (letih, lelah, lemah, lesu, lunglai) :Tidak
Mualmuntah yang lama :Tidak
Nyeriperut :Tidak
Panasmenggigil :Tidak
Sakitkepalaberatterusmenerus :Tidak
Penglihatan kabur :Tidak
Rasa nyeripanaswaktu BAK :Tidak
Rasa gatal vulva vagina dansekitarnya : Tidak
Pengeluarancairanpervaginam : Tidak
Nyeri, kemerahan, tegangpada tungkai : Tidak
Oedema :Tidak
Obat-obatan yang digunakan : Tidak

5) Hasil Pemeriksaan Laboratorium (25 Januari 2019)

Hb : 11,2 gr%
HIV/AIDS : Non reaktif
HBsAg : Non reaktif
Protein urin : Negatif
Glukosa urin : Negatif
Lain-lain : Tidak ada
 6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Anak Kehamilan Persalinan Nifas

ke ANC Periksa Tempat Tahun Penolong UK JK BB/PB ASI Lochea Involusi

H A M I L I N I

7) Imunisasi
TT1 : Bayi TT4 : Hamil muda
TT2 : SD TT5 : Hamil ini
TT3 : Sebelum nikah

8) Kebiasaan Sehari-Hari
Obat/jamu : tidak ada Merokok: tidak ada
Alkohol : tidak ada

9) Riwayat Penyakit Yang Menyertai Kehamilan Ini

Hipertensi : tidak ada TB : tidak ada
DM : tidak ada PMS : tidak ada
Jantung : tidak ada Asma : tidak ada
Ginjal : tidak ada

10) Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : tidak ada TB :tidak ada
DM : tidak ada PMS : tidak ada
Jantung : tidak ada Asma : tidak ada
Ginjal : tidak ada
11) Riwayat Operasi Yang Tidak dan Berhubungan Dengan
Kandungan
Ovarektomi : tidak ada Lain-lain : tidak ada
 Miomektomi : tidak ada

12) Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke :1
Status Perkawinan : Sah
Setelah kawin berapa lama hamil : 3 bulan
Umur waktu kawin : 28 tahun

13) Riwayat KB
Rencana penggunaan alat KB :Ada
Jenis KB yang akan digunakan : Kb suntik
Jenis KB yang pernah digunakan : Belum ada
Lamanya : Belum ada
Keluhan : Tidak ada
Kapan berhenti jadi akseptor : Tidak ada
Alasan berhenti jadi akseptor : Tidak ada

14) PolaKebiasaanSehari-Hari
a) Nutrisi
(1) Makan
Jenis : Nasi, ikan, telur, sayur
Porsi : sedang
Frekuensi : 2x sehari
(2) Minum
Jenis : air putih
Frekuensi : 6-7 gelas perhari
BAK : 5 kali perhari
BAB : 2 kali perhari
Masalah : tidak ada
Istirahat
Tidur siang : 30 menit
Tidur malam : 6-7 jam
 Masalah :Tidak ada
b) Aktivitas
Olahraga : Jalan pagi
Pekerjaan : Swasta
Personal Hygiene
Mandi :2 kali/ hari Ganti pakaian : 3-4 kali/ hari
Sikat gigi :3 kali/ hari
c) Psikososial
Peneriman ibu terhadap kehamilan :ibu dan suami
merencanakan
kehamilan
Dukungan kehamilan : suami sangat mendukung
Masalah :Tidak ada

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :Baik Suhu : 36,50C
Kesadaran : Compos mentis BB sebelum hamil : 53 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg BB sesudah hamil : 64,3 kg
Nadi : 80x/menit TB : 158 cm
Pernafasan : 20x/menit LILA : 26cm

2) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
(a) Kepala
Rambut : Lurus, hitam
Rontok/tidak : Tidak rontok
Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
(b) Muka

Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
 Chloasma gravidarum : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
(c) Mata
Sclera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Merah muda
Kebersihan : Bersih
(d) Hidung

Bentuk : Simetris, ada 2 lubang hidung

Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
(e) Mulut

Stomatitis : Tidak ada

Carries gigi : Tidak ada
Gigi berlubang : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
(f) Telinga

Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
(g) Leher

Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
(h) Payudara

Pembesaran mamae : Simetris

Areola mamae : Menghitam
Puting susu : Menonjol
 Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
(i) Paru-paru
Bunyi nafas : Terdengar vesikuler, tidak
terdengar bunyi wheezing/
ronchi.
(j) Jantung

Bunyi : Terdengar lup dup

Teratur/tidak : Teratur
(k) Abdomen

Luka bekas operasi : Tidak ada

Pembesaran perut : Sesuai usia kehamilan
Striae gravidarum : Tidak ada
Linea : Nigra
Palpasi
Leopold I : TFU (setinggi px) pada bagian atas perut
ibu teraba bulat, lunak, dantidak
melenting yaitu bokong janin.
Leopold II : pada bagian kanan perut ibu teraba
panjang, keras, memapan yaitu punggung
janin. Pada bagian kiri perut ibu teraba
tonjolan-tonjolan kecil yaitu ekstremitas
janin.
Leopold III :pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras dan melenting yaitu kepala janin.
Kepala masih dapat digoyangkan
Leopold IV : Tidak dilakukan
TFU : 28 cm
TBJ : (28-13) x 155 = 2.325 gr
 Auskultasi
DJJ : Ada
Frekuensi : 142x/menit
Irama : Teratur
Puctum Maximum : Pada bagian kanan perut ibu

(l) Genitalia luar

Tanda-tanda infeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
Varises : Tidak dilakukan pemeriksaan
(m) Ekstremitas

(1) Atas
Kebersihan : Bersih
Oedema : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Kuku : Tidak pucat
(2) Bawah
Kebersihan : Bersih
Varises : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kakusendi : Tidak ada
Perkusi
Reflek patella ka/ki : +/+

c. Assesment
Diagnosis : Ny. D G1P0A0H0 UK 36-37 Minggu
dengan kehamilan normal
Masalah : Tidak ada
 Kebutuhan : Tidak ada
Diagnosa dan masalah potensial : Tidak ada
Tindakan segera, kolaborasi, dan rujukan : Tidak ada

d. Planning
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu TD
120/80 mmHg, BB 64,3 kg, Usia kehamilan 36-37 minggu, TBJ
2.325 gr, taksiran persalinan tanggal 17 februari 2019 keadaan
ibu dan janin (Ibu mengerti).
2. Menginformasikan pada ibu bahwa pertambahan berat badan ibu
11,3 kg untuk menjaga nutrisi dan gizi seimbang ibu dianjurkan
untuk makan nasi, daging, ikan, sayur-sayuran, buah dan minum
susu untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dengan
frekuensi makan 3 kali sehari(Ibu bersedia dan mengerti).
3. Memberikan ibu tablet Fe 1x sehari untuk menambah darah dan
hindari minum tablet fe bersamaan dengan susu atau teh akan
menghambat penyerapannya, sebaiknya di minum dengan air
putih tau air jeruk minumnya pada malam hari agar tidak
menimbulkan mual karena efek samping dari obat penambah
darah ini (ibu mengerti dan bersedia melakukannya).
4. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya TM III yaitu ibu
merasakan pusing, sakit kepala yang hebat, oedema pada
tangan,kaki dan muka, ibu mengalami perdarahan, gerakan janin
berkurang, penglihatan kabur. Jika ibu mengalami salah satu
gejala diatas segera ketenaga kesehatan terdekat ( ibu mengerti
mengenai apa saja tanda bahaya dan bersedia).
5. Menginformasikan kepada ibu persiapan persalinan yaitu
mempersiapkan pakaian ibu seperti: baju berkancing depan,
gurita, kain sarung, pampers dewasa, under pad dan
 perlengkapan bayi seperti: baju bayi, popok, bedong, handuk,
perlengkapan mandi, topi bayi, sarung tangan (ibu mengerti).
6. Menginformasikan kepada ibu untuk mempersiapkan alat
transportasi untuk pergi ke BPM tempat ibu akan melahirkan
(Ibu mengerti dan sudah mempersiapkan kendaraan motor dan
orang yang mengantar ibu ke BPM, terlaksana).
7. Menginformasikan kepada ibu tentang biaya yang diperlukan
untuk persalinan normal dan jaminan kesehatan yang biasa
dipakai untuk persalinan (Ibu mengatakan menggunakan jaminan
kesehatan dan juga sudah menabung untuk biaya persalinan).
8. Memberitahu kepada ibu untuk mempersiapkan calon donor
darah (ibu mengerti dan bersedia, suami dan anggota keluarga
telah disiapkan sebagai calon donor darah).
9. Menginformasikan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan
seperti keluar lendir bercampur darah, nyeri perut menjalar ke
pinggang dengan waktu yang lama, dan rasa mulas seperti mau
BAB. Jika ibu sudah mengalami salah satu tanda tersebut ibu
dianjurkan segera ke pelayanan kesehatan(Ibu mengerti dan
bersedia).
10. Menginformasikan kepada ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu
lagi dan jika sewaktu-waktu ada keluhan ibu segera kepelayanan
kesehatan terdekat (ibu mengerti).