INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1509024201

NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS MUARA BUNGO I
JENIS PUSKESMAS : PUSKESMAS NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 16 FEBRUARI 1965
KECAMATAN : PASAR MUARA BUNGO
KABUPATEN/KOTA : BUNGO
PROVINSI : JAMBI

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari
salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan,

1 Geografis 1 misalnya tidak didirikan di tepi tebing dan atau daerah rawan
bencana

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses
dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja Puskesmas

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses
keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau kendaraan
Pusling

4 Fasilitas keamanan 1
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan

terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan
yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari
8 Rumah dinas nakes 1 minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 0 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan

di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding

10 Ketersediaan papan nama 1 atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi

kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
13 Ruangan rapat 1 pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam
mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

15 Ruangan tunggu 1
pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

17 Ruangan tindakan 1 menangani pasien yang memerlukan tindakan medis. Dapat
difungsikan pula sebagai tempat pelayanan gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan KIA, KB dan imunisasi.

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pemberian ASI
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian

21 Ruangan promosi kesehatan 1 penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi 1 pelayanan kefarmasian

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

23 Ruangan persalinan 1 pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1 pelayanan laboratorium

26 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat melakukan

sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
penyajian makanan
28 Kamar mandi 1 Cukup jelas
29 Gudang umum 1 Cukup jelas
III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas

31 Sumber air bersih 1 Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair
32 Sistem pembuangan limbah 1 (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke pihak yang
berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di

34 Sistem komunikasi 1 lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat komunikasi dapat berupa
telepon, seluler, radio komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap
sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun

ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

umum sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
39 Set pemeriksaan umum 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan
dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia Ya / tidak =====>>
#REF!
b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / tidak

- stetoskop 1 Ya / tidak

- timbangan dewasa 1 Ya / tidak

- timbangan anak 0 Ya / tidak

- senter 1 Ya / tidak

- termometer 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu set
alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya / tidak =====>>
#REF!

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor 1 Ya / tidak

- sumber oksigen siap pakai 1 Ya / tidak

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia Ya / tidak =====>>
#REF!
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya / tidak

- stetoskop dewasa 1 Ya / tidak

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / tidak

- termometer 1 Ya / tidak

- palu reflex 1 Ya / tidak

- timbangan dewasa 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 0 baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan
anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya / tidak =====>>

anak tersedia #REF!
b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak 1 Ya / tidak

- alat pengukur panjang bayi 0 Ya / tidak

- stetoskop 1 Ya / tidak

- termometer 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

43 Set pelayanan KB 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya / tidak =====>>

#REF!
b. Tersedia peralatan:

- implant kit 0 Ya / tidak

- IUD Kit siap pakai 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai

44 Set imunisasi 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu cold chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya / tidak =====>>

tersedia #REF!
b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 1 #REF! ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 #REF! Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan
ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi 0 #REF! Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
48 Set perawatan pasca persalinan
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya / tidak =====>>
#REF!
b. Tersedia peralatan:

- stetoskop 0 Ya / tidak

- sphygmomanometer/tensimeter 0 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi

dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung,
49 Set kesehatan gigi dan mulut kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein
lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia Ya / tidak =====>>
#REF!
b. Tersedia peralatan: Ya / tidak

- sonde lengkung 0 Ya / tidak

- kaca mulut 0 Ya / tidak

- tangkai kaca mulut 1 Ya / tidak

- pinset gigi 1 Ya / tidak

- ekskavator 1 Ya / tidak
- set pencabutan gigi dewasa 1 Ya / tidak
- set pencabutan gigi anak 1 Ya / tidak
- bein lurus kecil 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 0 #REF! kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI 0 #REF! Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
52 Set laboratorium didalamnya yang harus ada yaitu mikroskop binokuler,
sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya / tidak =====>>

#REF!
b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler 1 Ya / tidak

- sentrifuse 0 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai

53 Set farmasi 0 #REF! Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai

54 Set sterilisasi Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu autoclave dan korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya / tidak =====>>

#REF!
b. Tersedia peralatan:

- autoclave 1 Ya / tidak

- korentang 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling 0 #REF! keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan

kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 #REF! berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

57 Kit imunisasi 1 #REF! pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 1 #REF! Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 0 #REF! Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya
60 Kit bidan yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya / tidak =====>>

#REF!

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) 1 Ya / tidak

- stetoskop dewasa 1 Ya / tidak

- sphygmomanometer/tensimeter 1 Ya / tidak

- termometer 1 Ya / tidak

- palu reflex 1 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai

61 Kit Posyandu Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu termometer dan timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya / tidak =====>>

#REF!

b. Tersedia peralatan:

- termometer 1 Ya / tidak

- timbangan dacin 0 Ya / tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 0 #REF!
lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1

63 Dokter atau DLP 1 orang

64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga

promosi kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan
kerja, tenaga administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga
67 Tenaga Kesmas 1 biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas
kawasan perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan,

68 Tenaga kesling 1 entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan)
minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi 1
minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan

73 Pekarya 1 Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2
orang di kawasan perkotaan
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat
yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan Terpencil/Sangat
76 Kepala Puskesmas 1 Terpencil minimal diploma tiga), memiliki kompetensi
manajemen kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu

77 Memiliki struktur organisasi 1 pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 penyakit 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 lokakarya mini bulanan, triwulanan dan melaksanakan
Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 76.14

Pasar Muara Bungo, Desember 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA BUNGO I

Syafrizal, SKM, M.Kes

Nip. 196209231986031015