CHECKLIST KETRAMPILAN SISTEM RUJUKAN (skenario 1-2)

1. Prosedur standar merujuk pasien

No Aspek yang dinilai Skor

Membangun Hubungan Interpersonal 0 1 2
Memberi salam dan memperkenalkan diri kepada sejawat penerima rujukan

Menggunakan kata-kata, nada suara, dan penjelasan yang menunjukkan

I
perhatian selama menyampaikan kondisi pasien

Memberikan respon terhadap pendapat dan penjelasan sejawat penerima

rujukan
Melakukan prosedur klinis: Komunikasi
Telah melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.

Telah memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar

II Prosedur Operasional (SPO).

Menyebutkan tindakan medis yang telah dilakukan
Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
Menyampaikan kondisi pasien akan didampingi petugas Medis / Paramedis yang
kompeten.
Menyampaikan kendaraan atau ambulans pengantar pasien

Melakukan Prosedur Administratif

Membuat catatan rekam medis pasien.
Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)

III Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip.
Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.

Melakukan penutupan pembicaraan

Melakukan ringkasan dari pembicaraan

Bertanya kepada dokter penerima rujukan apakah masih ada pertanyaan atau
IV hal-hal lain yang ingin disampaikan

Mengklarifikasi kesediaan menerima rujukan

Mengucapkan terima kasih dan menutup komunikasi.

Keterangan
0 = tidak melakukan
1 = melakukan dengan tidak sempurna
2 = melakukan dengan sempurna

NILAI = SCORE TOTAL x 100 % = ………………..%

34