KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat : Lantai 2, Gedung Lama RSGM Unhas
JL.Kandea No. 5 Makassar
Contact Person: drg. Muhammad Ikbal, Sp.Pros/Ayu Trysnawati TELP. 081342971011/085394448438

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN YANG

MEMANFAATKAN HEWAN PERCOBAAN

No. Registrasi Protokol :

U H
(D
iisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)
1 Ketua Pelaksana : (gelar, Andi Esty Wijayanti Syah, Universitas Hasanuddin.
nama, instansi)

2 Judul Penelitian: Efektivitas Gel Spray Ekstrak Daun Asia Afrika (Vernonia
amygdalina) Efek Anti Inflamasi sebagai Inhibitor Enzim
siklooksigenase Pasca Ekstraksi Gigi pada Kelinci Putih jantan
(Oryctlagus cuniculus).

3. Tipe Proyek
Proyek Baru 

Proyek Lanjutan

Proyek Perubahan

Apabila Proyek perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

4 Penelitian bukan kerja sama


kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut )

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari LIPI)

5 Institusi Pelaksana Universitas Hasanuddin

6 Sumber Dana Ristekdikti

1
 7 Total dana penelitian Rp. 8.272.000
8 Tempat penelitian -Lab fitokimia fakultas farmasi unhas
-Lab farmasetik fakultas farmasi unhas
-Lab biofarmasi fakultas farmasi unhas

10 Waktu penelitian Mulai april 2018

Selesai juni 2018
11 Persyaratan Dokumen untuk Kelengkapan Protokol (beri tanda v yang ada)
Lima rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan menggunakan
Bianatang Percobaan
Dua rangkap Surat pengantar dari institusi
Satu rangkap proposal asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala instansi
(dilampirkan : persetujuan atasan yang berwenang)
Lima Rangkap Ringkasan Proposal bersama lampiranya di bawah ini:
Lampiran 1. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
Lampiran 2. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)
Lampiran 3. Persetujuan Atasan yang Berwenang
Lampiran 4. Ppersetujuan Ahli Hewan Percobaan KEPK Fak. Kedokteran Unhas
Lampiran 5. Deskripsi Penelitian
Lampiran 6. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian, lengkap dengan spesifikasi
Lampiran 7. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 8. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
Lampiran 9. Rincian anggaran
Lampiran 10. lain-lain

Lampiran 5. Deskripsi Penelitian :

1. Protokol penelitian ini telah dibahas dengan Penanggung Jawab Lab/ Ahli Hewan Percobaan/
Komisi Pemanfaatan dan Pemeliharaan Hewan Percobaan (KPPH)?

 Ya Tidak

2. Bila ya, apakah ada rekomendasi KPPH tentang protokol penelitian yang diajukan ?

Ya  Tidak

(bila ada, rekomendasi harap dilampirkan)

3. Data hewan percobaan yang akan digunakan :
Spesies hewan : Strain : Umur : Berat badan : 1,5 kg
Oryctlagus cuniculus

Jenis kelamin : jantan Jumlah : 3 ekor Asal hewan :

4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan.

a. Tujuan proyek :
1. Mengetahui tingkat ambang nyeri ekstrak Vernonia amygdalina
2. Mengetahui perbandingan ambang nyeri ekstrak Vernonia amygdalina dengan jenis
analgesik lainnya.
3. Membuat sedian analgesik berupa gel spray yang dapat digunakan pasca ekstraksi gigi.

b. Alasan memanfaatkan hewan dalam kajian penelitian ini ( silahkan kemukakan dengan

2
 review literatur).

c. Prosedur yang akan dilakukan (termasuk pre, post, dan selama pelaksanaan ).
- Adaptasi dan pemberian makanan
- Anastesi dan ekstraksi gigi
- Pemerian kontrol negatif (basal), kontrol positif (asam mefenamat) dan gel spray ekstrak VA

d. Lama penelitian : .........(3) bulan ( April s/d Juni )

..........(.............) tahun (......................s/d.......................)
e. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.

Ya  Tidak

Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan

f. Cara hewan dimusnahkan/ disacrificed : -

5. Peralatan dan obat-obatan/ anestesi yang akan digunakan terhadap hewan

a. Peralatan :
b. Obat penenang (anesthesia)

Nama obat: Ketamin dan Xylazin .Dosis 50 gr

c. Obat –obatan lainnya

Nama obat..............................................Dosis .............................

6. Klasifikasi proyek ( *)

A B
* C D E

(*)
A : Penelitian yang dilakukan pada hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang
bersel satu).
B : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan rasa
ketidak nyamanan
C : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi pendek
D : Penelitian yang dilakukan pada hewan vertebrata dimana stress dan rasa sakit tidak bisa
dihindarkan.
E : Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan tanpa dianestesi,
dalam keadaan sadar.
7. Lokasi dimana hewan akan ditempatkan :
Jl. Dg tata 1 blok A/6 nomor 18

Senin, 2 Juli 2018

( Andi Esty Wijayanti Syah )

3
 PENANGGUNG JAWAB HEWAN PERCOBAAN

Formulir isian diterima tanggal : 2018

Keputusan : Diterima

Diterima dengan perbaikan

seperti terlampir

Ditolak

pada tanggal: ………………………………………

Nomor Rujukan:

0 0 0 0

Makassar: ...........................

Penanggung Jawab Hewan Percobaan

Ketua

(...........................................................)