1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. SECTIO CAESARIA

1. Definisi

Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka

perut dan dinding rahim. Tujuan dasar pelahiran adalah memelihara kehidupan atau
kesehatan ibu dan anak. Atau SC adalah suatu persalinan buatan, dimana janin
dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. Sectio caesaria adalah
pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding
rahim. Seksio sesaria adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat
badan di atas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh
(Prawiro, Sarwono, 2001).

Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau suatu histerektomia
untuk janin dari dalam rahim ( Mochtar, 1998 ). Sedangkan Wiknjosastro (2010),
mengatakan bahwa Sectio caesaria (SC) adalah membuka perut dengan sayatan pada
dinding perut dan uterus yang dilakukan secara vertical atau mediana, dari kulit
sampai fasia (Wiknjosastro, 2010).
Pendapat lain mengatakan bahwa SC adalah pembedahan untuk
mengeluarkan anak dari rongga rahim dengan mengiris dinding perut dan dinding
rahim (Angraini, 2008). SC adalah suatu pembedahan guna melahirkan janin lewat
insisi pada dinding abdomen dan uterus persalinan buatan, sehingga janin dilahirkan
melalui perut dan dinding perut serta dinding rahim agar anak lahir dengan keadaan
utuh dan sehat (Harnawatiaj, 2008).Prawirohardjo (2005), berpendapat bahwa SC
adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan
dinding uterus.
Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa Sectio Caesarea
merupakan suatu pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding uterus.

2. Klasifikasi

a. Sectio caesarea transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah

uterus. Tipe ini yang paling banyak dilakukan. Segmen bawah uterus tidak
begitu banyak mengandung pembuluh darah dibanding segmen atas sehingga
resiko perdarahan lebih kecil. Karena segmen bawah terletak diluar kavum
peritonei, kemungkinan infeksi pasca bedah juga tidak begitu besar. Di
samping itu resiko rupture uteri pada kehamilan dan persalinan berikutnya
akan lebih kecil jika jaringan parut hanya terbatas pada segmen bawah uterus.
Kesembuhan luka biasanya baik karena segmen bawah merupakan bagian
uterus yang tidak begitu aktif.
 2

Indikasi SC yang berasal dari ibu:

1) Sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk

2) Terdapat kesempitan panggul

3) Solusio Plasenta tingkat I-II

4) Komplikasi kehamilan yaitu preeklamsia, eklamsia

5) Setelah operasi plastic vaginam:

a) Bekas luka / sikatriks yang luas

b) Fistula vesika-vaginal, rekto-vaginal

6) Gangguan perjalanan persalinan, karena :

a) Kista ovarium
b) Mioma uteri
c) Karsinoma serviks
d) Kekakuan serviks
e) Rupture uteri iminem

7) Kehamilan yang disertai penyakit seperti :

a) Penyakit jantung
b) DM

Indikasi yang berasal dari janin :

1) Fetal distress/ gawat janin

2) Malpresentasi dan malposisi kedudukan janin

3) Prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil

4) Kegagalan persalinan vakumatau forseps ekstraksi

Pertolongan persalinan SC tidak akan dipertimbangkan pada :

1) Janin yang telah meninggal

2) Kelainan congenital

3) Terdapat kesempitan panggul absolute (CD ≤ 5 cm)

Keuntungan insisi segmen bawah rahim menurut kehier :

1) Segmen bawah rahim lebih tenang

2) Kesembuhan lebih baik

3) Tidak banyak menimbulkan perlekatan

 3

Kerugiannya :

1) Terdapat kesulitan pada waktu mengeluarkan janin

2) Terjadi perluasan luka insisi dan menimbulkan perdarahan

a. Sectio sesarea klasik (korporal) menurut Sanger

Insisi dibuat pada korpus uteri. Dilakukan kala segmen bawah tidak
terjangkau karena melekat eratnya dinding uterus pada perut karena section
sesarea yang sudah-sudah, insisi disegmen bawah uterus mengandung bahaya
perdarahan banyak berhubung dengan letaknya plasenta pada plasenta previa,
atau apabila dikandung maksud untuk melakukan histerektomi setelah janin
dilahirkan.

Indikasi :

1) SC yang dengan sterilisasi

2) Terdapat pembuluh darah besar sehingga diperkirakan akan terjadi

robekan segmen bawah rahim dan perdarahan

3) Janin kepala besar dalam letak lintang

4) Kepala bayi telah masuk pintu atas panggul

Keuntungan :

1) Mudah dilakukan karena lapangan operasi relative luas

Kerugian :

1) Kesembuhan luka operasi relative sulit

2) Kemungkinan terjadinya rupture uteri pada kehamilan berikutnya

lebih besar

3) Kemungkinan terjadinya perlekatan dengan dinding abdomen lebih

besar

b. Sectio sesarea ekstraperitoneal

Dahulu dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi puerperal, sekarang tidak

banyak dilakukan karena sulit dalam tehniknya dan seringkali terjadi sobekan
peritoneam.

c. Sectio sesarea histerektomi menurut Porro

Operasi SC Histerektomi dilakukan secara Histerektomi supra vaginal untuk

menyelamatkan jiwa ibu dan janin dengan indikasi :

1) SC disertai infeksi berat

2) SC dengan Antonio uteri dan perdarahan

 4

3) SC disertai uterus coovelaire (solusio plasenta)

3. Indikasi

a. Indikasi Ibu :

1) Panggul sempit

2) Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

3) Stenosis serviks uteri atau vagina

4) Plassenta praevia

5) Disproporsi janin panggul

6) Rupture uteri membakat

7) Partus tak maju

8) Incordinate uterine action

b. Indikasi Janin

1) Kelainan Letak :

a) Letak lintang

b) Letak sungsang ( janin besar,kepala defleksi)

c) Latak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang

d) Presentasi ganda

e) Kelainan letak pada gemelli anak pertama

2) Gawat Janin

c. Indikasi Kontra(relative)

1) Infeksi intrauterine

2) Janin Mati

3) Syok/anemia berat yang belum diatasi

4) Kelainan kongenital berat

 5

4. Pathway
Insufisiensi plasenta Sirkulasi uteroplasenta menurun Cemas pada janin

Tidak timbul HIS

Kadar kortisol
menurun(merupakan
metabolisme
Tidak ada perubahan
karbohidrat, protein dan
pada serviks
lemak)
Faktor predisposisi :

 Ketidak seimbangan Kelahiran terhambat

sepalo pelvic
 Kehamilan kembar
 Distress janin
 Presentsi janin Post date
 Preeklampsi /
eklampsi
SC
Persalinan tidak
normal

Kurang Nifas Estrogen

pengetahuan (post pembedahan) meningkat

Ansietas Resiko infeksi Penurunan laktasi

Nyeri Imobilisasi

Pembendungan
Kerusakan laktasi
Deficit integritas jaringan
perawatan diri

Nyeri Mastitis
 6

5. Komplikasi

a. Pada Ibu

Telah dikemukakan bahwa dengan kemajuan tehnik pembedahan, dengan

adanya antibiotika dan dengan persediaan darah yang cukup, seksio sesaria
sekarang jauh lebih aman daripada dahulu. Angka kematian di rumah sakit
dengan fasilitas yang baik dan tenaga-tenaga kompeten kurang dari 2 per
1000.

Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pembedahan

ialah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk melakukan
pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung. Tentang faktor pertama,
niscaya seorang wanita dengan plasenta previa dan perdarahan banyak
memikul resiko yang lebih besar daripada seorang wanita lain yang
mengalami seksio sesaria elektif karena disproporsi sefalopelvik. Demikian
pula makin lama persalina berlangsung makin meningkat bahaya infeksi post
operatif apalagi setelah ketuban pecah.

Komplikasi-komplikasi yang bisa timbul adalah :

1) Infeksi Puerperal

Komplikasi ini bisa bersifat ringan seperti kenaikan suhu selam

beberapa hari dalam masa nifas atau bersifat berat seperti peritonitis,
sepsis dan sebagainya. Infeksi post operatif terjadi bila sebelum
pembedahan sudah ada gejala-gejala infeksi intra partum, atau ada
faktor-faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu
(partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal
sebelumnya). Bahaya infeksi sangat diperkecil dengan pemberian
antibiotika, akan tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama
seksio sesaria klasik dalam hal ini lebuh berbahaya daripada seksio
sesaria transperitonealis profunda.

2) Perdarahan

Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang-

cabang arteria uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.

3) Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme

paru-paru, dan sebagainya sangat jarang terjadi. Suatu komplikasi
yang baru kemudian tampak , ialah kurang kuatnya perut pada dinding
uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.
Kemungkinan peristiwa ini leih banyak ditemukan sesudah seksio
sesaria klasik.

b. Pada Anak

Seperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan seksio
sesaria banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan
 7

seksio sesaria. Menurut statistic di Negara-negara pengawasan antenatal dan

intra natal yang baik, kematian prenatal pasca seksio sesaria berkisar antara 4
dan 7 %.

6. Penatalaksanaan

a. Perawatan selama kelahiran sesarea (pre Op)

1) Persiapan fisik praoperatif dilakukan dengan mencukur rambut pubis,

memasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih, dan memberi
obat preoperative sesuai resep. Antasida seringkali diberikan untuk
mencegah aspirasi akibat secresi asam lambung kedalam paru-paru
klien.

2) Cairan intravena mulai diberikan untuk mempertahankan hidrasi dan

menyediakan suatu saluran terbuka (openline) untuk pemberian
darah / obat yang diperlukan.

3) Sample darah dan urin diambil dan dikirim ke laboratorium untuk

dianalisis.

4) Selama preoperative orang terdekat didorong untuk terus bersama

wanita tersebut selama mungkin untuk memberikan dukungan
emosional secara berkelanjutan.

5) Perawat memberikan informasi esensial tentang prosedur, mengkaji

persepsi wanita dan pasangan atau suaminya tentang kelahiran
sesarea. Ketika wanita mengungkapkan , perawat dapat
mengidentifikasi gangguan potensial konsep diri selama periode pasca
partum.

6) Jika ada waktu sebelum melahirkan, perawat dapat mengajari wanita

tersebut tentang harapan pasca operasi, cara merdakan nyeri,
mengubah posisi, batuk dan napas dalam.

7) Perawat dikamar bedah bisa membantu mengatur posisi wanita

tersebut diatas meja operasi,. Adalah penting untuk mengatur posisi
wanita tersebut sehingga uterus berada pada posisi lateral untuk
menghindari penekanan pada vena cava inferior yang dapat
menurunkan perfusi plasenta.

8) Perawatan bayi didelegasi kepada dokter anak dan perawat yang

melakukan resusitasi neonatus karena bayi ini dianggap beresiko
sampai ada bukti kondisi fisiologis bayi stabil setelah lahir.

b. Perawatan pasca partum (post Op)

1) Pengkajian keperawatan segera setelah melahirkan meliputi

pemulihan dari efek anastesi, status pasca operasi dan pasca
melahirkan dan derajat nyeri.
 8

2) Kepatenan jalan napas dipertahankan dan posisi wanita tersebut diatur

untuk mencegah kemungkinan aspirasi.

3) Tanda-tanda vital diukur setiap 15 menit selama 1-2 jam sampai

wanita itu stabil. Kondisi balutan insisi, fundus dan jumlah lokea,
dikaji demikian pula masukan dan haluaran.

4) Perawat membantu wanita tersebut untuk mengubah posisi dan

melakukan napas dalam serta melatih gerakan kaki. Obat-obatan
untuk mengatasi nyeri dapat diberikan

5) Masalah fisiologis selama beberapa hari pertama dapat didominasi

oleh nyeri akibat insisi dan nyeri dari gas di usus halus dan kebutuhan
untuk menghilangkan nyeri.

6) Tindakan lain untuk mengupayakan kenyamanan, seperti mengubah

posisi, mengganjal insisi dengan bantal, memberi kompres panas pada
abdomen dan tehnik relaksasi.

7) Ambulasi dan upaya menghindari makanan yang menghasilkan gas

dan minuman berkarbonat bisa mengurangi nyeri yang disebabkan
gas.

8) Perawatan sehari-hari meliputi perawatan perineum, perawatan

payudara dan perawatan higienis rutin termasuk mandi siram setelah
balutan luka diangkat.

9) Setiap kali berdinas perawat mengkaji tanda-tanda vital, insisi, fundus

uterus, dan lokia. Bunyi napas, bising usus, tanda homans, eliminasi
urine serta defekasi juga dikaji.

10) Pasangan atau suami dapat dilibatkan dalam sesi pengajaran dan
penjelasan tentang pemulihan pasangannnya. Beberapa orangtua akan
marah,frustasi atau kecewa karena wanita tidak dapat melahirkan
pervaginam. Beberapa wanita mengungkapkan perasaan seperti harga
diri rendah atau citra diri yang negative. Akan sangat berguna bila ada
perawat yang hadir selama wanmita melahirkan, mengunjungi dan
membantu mengisi “kesenjangan” tentang pengalaman tersebut.

11) Rencana pulang terdiri dari informasi tentang diet, latihan fisik,
pembatasan aktifitas, perawatan payudara, aktifitas seksual dan
kontrasepsi, medikasi, dan tanda-tanda komplikasi serta perawatan
bayi.

1. Tanda-tanda Komplikasi Pasca Operasi Setelah Pemulangan

Laporkan tanda-tanda berikut kepada petugas perawatan kesehatan :

a. Demam lebih dari 38 ºC

 9

b. Nyeri saat buang air kecil

c. Lokia lebih banyak daripada periode menstruasi normal

d. Luka terbuka

e. Kemerahan dan berdarah pada tempat insisi

f. Nyeri abdomen yang parah

2. Penatalaksanaan Pasca tindakan (Medis)

a. Kaji ulang prinsip perawatan pasca bedah

b. Jika masih terdapat perdarahan :

1) Lakukan massage uterus

2) Beri oksitosin 10 unit

3) Beri oksitosin 10 unit dalam 500 ML cairan IV (garam

fisiologik/ringer laktat) 60 tetes permenit, ergometsin 0,2 mg IM
dan prostaglandin

c. Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotic kombinasi sampai klien bebas
demam selama 48 jam :

1) Ampisilin 2g IV setiap 6 jam

2) Ditambah gentamicin 5mg/kgBB IV setiap 24 jam

3) Ditambah metronidazol 500mg IV setiap 8 jam

4) Beri analgesik jika perlu.

3. Pemerisaan Penunjang

a. Darah lengkap, golongan darah (ABO)

b. Urinalis untuk mengetahui kadar albumin

c. Kultur mengidentifikasi adanya virus herpes simplex II

d. Ultrasonografi melokalisasi plasenta, menentukan pertumbuhan dan

presentasi janin
 10

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian Fokus

a. Sirkulasi

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml

b. Integritas ego

1) Memperlihatkan ketidakmampuan menghadapi sesuatu

2) Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan sampai

ketakutan, marah atau menarik diri

3) Klien / pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima

dalam pengalaman kelahiran

c. Eliminasi

1) Adanya kateter urinary

2) Bising usus

d. Makanan / Cairan

Abdomen lunak / tak ada distensi awal

e. Neuro sensori

Kerusakan gerakan dan sensori dibawah tingkat anastesi spinal epidural

f. Nyeri / ketidaknyamanan

1) Mulut mungkin kering

2) Menunjukkan sikap tak nyaman pasca oprasi, nyeri penyerta

3) Distensi kandung kemih / abdomen

g. Pernafasan

1) Bunyi paru jelas dan vesicular

 11

h. Keamanan

1) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh

2) Jalur parenteral, bila digunakan, paten dan sisi bekas eritema bengkak /
nyeri tekan

i. Seksualiatas

1) Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus

2) Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan / banyak

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri / ketidakberdayaan b.d agen injuri (insisi pembedahan)

b. Deficit perawatan diri b.d nyeri

c. Resiko infeksi b.d trauma pembedahan

d. Ansietas b.d krisis situasi, ancaman pada konsep diri, transmisi

e. Imobilisasi b.d adanya luka bekas operasi

f. Menyusui tidak efektif b/d kurang pengetahuan ibu, terhentinya

proses menyusui, nyeri payudara.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Diagnosa keperawatan : Nyeri akut

berhubungan dengan agen injuri
(insisi pembedahan).

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC

NOC: Kontrol nyeri NIC :

Kriteria hasil: Managemen nyeri

- Menggunakan skala nyeri Intervensi :

untuk mengidentifikasi
tingkat nyeri - Kaji komprehensif tentang
 12

- Melaporkan bahwa nyeri nyeri

berkurang dengan
menggunakan managemen - Observasi isyarat2
nyeri nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Melaporkan kebutuhan
tidur dan istirahat cukup - Beri informasi tentang nyeri

- Berikan analgetik sesuai

dosis

- Kolaborasi dengan dokter

bila tindakan tidak berhasil

b. Diagnosa keperawatan : Deficit

perawatan diri berhubungan dengan
nyeri

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC

NOC: Perawatan diri Aktivitas NIC : Perawatan diri

Kehidupan Sehari-hari (AKS)
Intervensi :
Kriteria hasil :
- Kaji kemampuan untuk
- Mengungkapkan secara menggunakan alat bantu
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan - Kaji membran mukosa oral
hygiene mulut dan kebersihan tubuh

- Mempertahankan mobilitas - Pantau adanya perubahan

 13

yang diperlukan untuk ke kemampuan fungsi

kamar mandi
- Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari

- Anjurkan keluarga untuk

membantu memenuhi ADLs
klien seperti mandi, makan,
toileting dan berpakaian

- Motivasi klien untuk

memenuhi ADLs secara
mandiri dan bertahap

- Anjurkan untuk melakukan

aktivitas sesuai dengan
kemampuan

c. Diagnosa keperawatan : Resiko

infeksi berhubungan dengan
tindakan infasive, insisi post
pembedahan

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC

NOC: Pengendalian resiko, NIC : Pengendalian infeksi

dengan indikator (nilai 1-5: tidak
pernah, jarang, kadang-kadang, Intervansi :
sering, konsisten) - Pantau tanda/gejala infeksi
Kriteria hasil : - Kaji faktor yang
- Terbebas dari tanda atau meningkatkan serangan
gejala infeksi infeksi

- Menunjukkan hygiene - Instruksikan untuk menjaga

pribadi yang adekuat hygiene pribadi

- Berikan terapi antibiotik,

 14

- Menggambarkan faktor bila diperlukan

yang menunjang penularan
infeksi - Monitor jumlah leukosit

- Gunakan teknik aseptik

setiap melakukan
tindakan

- Tingkatkan intake nutrisi

- Batasi pengunjung

d. Diagnosa keperawatan : Ansietas b.d

krisis situasi, ancaman pada konsep
diri, transmisi

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC

NOC: Kontrol cemas NIC :

Kriteria hasil: Anciety reduction

- Klien mampu Intervensi :

mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala - Jelaskan semua prosedur
cemas dan apa yang dirasakan
selama prosedur
- Tanda vital dalam batas
normal - Berikan informasi fakual
mengenai diagnose dan
- Mengidentifikasi, tindakan prognosis
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk - Identifikasi tingkat
mengontrol cemas kecemasan

- Dorong klien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

- Instruksikan klien untuk

 15

menggunakan tehnik
relaksasi/ distraksi

- Berikan obat untuk

mengurangi cemas

e. Diagnosa keperawatan : kerusakan

mobilitas fisik b.d adanya luka bekas
operasi

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC

NOC: ambulation : walking NIC :

Kriteria hasil : Exercise therapy: ambulation

- Dapat mempertahankan Intervensi :

dan fungsi tubuh
- Monitor vital sign
- Klien menunjukkan
perilaku yang - Bantu klien untuk
memungkinkan untuk memenuhi ADLs
melakukan aktivitas - Kaji kemempuan klien
dalam mobilisasi

- Latih klien dalam

pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan

- Damping dan bantu klien

saat mobilisasi

- Berikan alat bantu jika klien

memerlukan

- Ajarkan klien bagaimana

merubah posisi dan berikan
 16

bantuan jika diperlukan

f. Menyusui tidak efektif b/d kurang

pengetahuan ibu, terhentinya proses
menyusui, nyeri payudara.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

NOC NIC

NOC : Knowledge : Breasfeeding Knowledge Breastfeeding:

- Mampu mendeskripsikan - Ajarkan cara menyusui

cara menyusui yang benar yang benar

- Mampu mempraktekkan - Motivasi ibu agar terus

cara menyusui yang baik. menyusui bayinya

- Mampu melakukan - Ajarkan cara perawatan

perawatan putting dan payudara selama menyusui
payudara
- Berikan pendidikan
- Mampu mendeskripsikan kesehatan mengenai laktasi
tanda-tanda kelainan pada dan masa nifas
payudara saat menyusui.
 17

DAFTAR PUSTAKA

Bobak Lowdermilk, Jensen. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4, ECG : Jakarta.

Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC: Jakarta

Farrer Hellen, 1999, Perawatan Maternal, Alih Bahasa Andry Hartono, ECG : Jakarta.

Johnson, Marion. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis : Mosby.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Media Aesculaplus: Jakarta.

Mc.Closkey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis : Mosby.

Mochtar, Rustam. 1988. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta : EGC.

NANDA International. 2010. Nursing Diagnosis 2009-2011. Jakarta : EGC.

Prawiroharjo, Sarwono. 2001. “Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal.”

Sulistyawati, Ari. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Yogyakarta : CV Andi
Offset.

Winkjosastro Hanifa, 2002, Ilmu Kebidanan Edisi 3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirahardjo: Jakarta
18