PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny. U

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa II

Disusun oleh :

Deti Nurhayati (NIM. 701170003)

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BALE BANDUNG

2019
 LEMBAR PENILAIAN TUGAS

MAKALAH INI TELAH DIPERIKSA

Di Bandung tanggal :..................................

Dengan Nilai Angka :..................................

Dosen Mata Kuliah, keprawatan jiwa II

Ganjar Safari, S. Kep., Ners. MM

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BALE BANDUNG

RUANG RAWAT : RUANG MERPATI

TANGGAL DIRAWAT : 30 NOVEMBER 2019

I. IDENTITAS

1. Identitas Klien
Inisial : Ny. U
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal pengkajian : 30 November 2019
Umur :15 tahun
Alamat : Jl. Jalan No. 1234 RT 100 / RW 200, Kel. Ada-ada
aja, kec. Adawelah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMP tamat
Pekerjaan : Belum bekerja
Bentuk tubuh : kurus, kulit langsat, rambut keriting,
bentuk muka
bulat.
RM No. : 00001
Sumber data : Klien, keluarga klien, teman klien, status

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.w
Umur : 21 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : kakak kandung
Alamat : sda

II. ALASAN MASUK

Kurang lebih 4 bulan yang lalu sebelum klien masuk rumah sakit, kaka
klien mengatakan klien sering mengurung diri bahkan suka menyakiti dirinya
sendiri, mudah tersinggung, sering menyalahkan dirinya sendiri, dan tidak
memperhatikan penampilan seperti remaja pada umumnya. Klien sebelumnya
belum pernah berobat dikarnakan ekonomi dari pihak keluarga tidak mencukupi,
mereka hidup dalam satu lingkup daerah dan sengat jauh dengan kerabat-
kerabat mereka. Kemudian klien di bawa ke RSJ cisarua lembang pada tanggal 30
nopember 2019.
Pada saat dikaji, klien nampak murung dan selalu menghindar ketika
disapa, menjawab singkat dan tidak fokus , tatapan mata tajam, dan penampilan
klien kurang rapih. Klien sering mengatakan bahwa orang tuanya masih hidup,
dan saat ingin diwawancarai klien membentak kepada perawat.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
ya tidak
 √
2. Pengobatan sebelumnya

berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban / Usia Saksi/ usia

Aniaya fisik √ 15 √ 15

Penolakan √ 15

Kekerasan dalam kelg √ 15

Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 :
Klien mengalami gangguan jiwa semenjak 4 bulan yang lalu. Sebelumnya klien
belum pernah berobat dikarnakan faktor ekonomi keluarganya tidak
mencukupi,saat ini klien dirawat yang pertama kalinya. Kakak klien
mengatakan klien sering menyakiti dirinya sendiri,dan menjadi saksi pada saat
orang tuanya meninggal pada usia 15 tahun.
Kakak klien mengatakan,klien belum pernah mengalami aniaya seksual.
Kakak klien mengatakan, klien lebih senang menyendiri dan tidak mau berbaur
dengan lingkungan sekitarnya.
Klien mengatakan, belum pernah menyakiti orang lain.
Kakak klien mengatakan, klien belum pernah melakukan tindakan kriminal.
Masalah keperawatan: - isolasi sosial
-Gangguan konsep diri; Harga diri rendah
-Koping individu inefektif
-Resti mencederai diri dan atau orang lain/lingkungan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

√ ya tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Ayah kandung klien - pernah di rawat di RSJ Bandung
saat
klien usia 20 tahun

Jelaskan :
Ayah kandung klien pernah mengalami gangguan jiwa pada saat klien usia 20
tahun, sehingga mengakibatkan klien kurang mendapatkan perhatian dari
keluarga khususnya ayahnya yang paling dekat dengan klien.
 Masalah keperawatan: Koping keluarga inefektif

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan ingin mengulang waktu,seandainya bissa. Agar
kejadianorang tuanya yang akan merayakan kelulusannya tidak dilaksanakan,
yang menyebabkan orang tuanya kecelakaan dan meninggal.
Masalah keperawatan: -Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
-Koping individu inefektif

IV. FISIK
1. Tanda Vital: TD =110/70 mmhg N = 78x/m S = 36, 8 oC P = 20x/m
2. Ukur : TB = 155 cm BB = 45 kg
3. Keluhan fisik
ya tidak
√
Jelaskan:
Berat badan ideal klien adalah 49,5 kg. Persentase kategori berat badan klien
termasuk dalam kategori normal yaitu 90,9 % (Normal = 90-110%). Status gizi
klien dilihat dari IMT, yaitu 18,73, termasuk dalam kategori normal (N= 18,5-
25,0).

Pemeriksaan Fisik Persistem

(1) Sistem Respirasi
Bentuk hidung simetris, septum di tengah, keadaan bersih, tidak terdapat
secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, jenis pernafasan dada, ekspansi
dada kiri-kanan simetris.
(2) Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, tidak terdapat peningkatan
JVP, tidak ada suara tambahan pada bunyi jantung, seperti gallop dan
murmur.
(3) Sistem Pencernaan
Bibir kelihatan kering berwarna gelap, tidak sianosis mulut, bersih, gigi
lengkap, gusi berwarna merah muda, tonsil tidak ada pembesaran,
gerakan uvula baik, BAB 1x/ hari konsistensi agak lembek, bising usus
8x/ menit.
(4) Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri saat BAK, frekuensi BAK 5-6 kali per hari.
(5) Sistem Neurologis
Kesadaran Compos mentis dengan nilai GCS 15, klien tidak ada
gangguan orientasi waktu, orang dan tempat, klien merespon terhadap
stimulus audio, visual dan taktil.
(6) Sistem Integumen
Kulit teraba hangat, warna kuning langsat, kulit agak kering, kuku
pendek dan kotor, rambut kriting lengket dan rontok dan berketombe.
(7) Sistem Panca Indra
Klien mampu membaca dengan jarak 50 cm tanpa bantuan kaca mata,
mata terlihat simetris, tampak bulat, pupil isokor. Tidak memakai alat
bantu dengar, telinga simetris kiri dan kanan, bersih. Klien dapat
merasakan rasa asam, manis dan pahit.
(8) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
(9) Sistem Muskuloskeletal
 Ekstremitas atas: bentuk simetris, tangan Kiri ROM dapat, kekuatan
otot (nilai 5), pergerakan bebas. Tangan kanan pergerakan bebas,
kekuatan otot (nilai 5).
Ekstremitas bawah: Bentuk simetris, ROM dapat, pergerakan bebas,
kekuatan otot (nilai 5).
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Masalah keperawatan: -Defisit perawatan diri

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 15

Keterangan :

= Laki – laki
= Perempuan
= klien
= Yang tinggal serumah
= Meninggal
= Pernah menderita gangguan Jiwa
= menderita penyakit Jantung (AMI)
= Cerai/ putus hubungan

Jelaskan :
Klien tinggal dirumah kaka kandunya setelah di tinggalkan oleh kedua orang
tuanya. Kaka klien mengatakan klien bahwa klien lebih dekat dengan ayahnya
namun semenjak di tinggalkan klien menjadi pemurung, sering menyalahkan
dirinya dan melukai dirinya dan klien sekarang tinggal dengan kaka kandungnya.

Masalah keperawatan: Koping keluarga inefektif

 2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah tangan dan kaki
b. Identitas diri
Sebagai anak ke-2
c. Peran diri
Belum menikah,sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri
(tidak terkaji)
e. Harga diri
Merasa bersalah dengan kejadian orang tuanya.

Masalah keperawatan: Gangguan Konsep diri: harga diri rendah

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Ayah
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Tidak ada.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada

Masalah keperawatan: isiolasi sosial

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tidak terkaji
b. Kegiatan ibadah
Klien nampak murung diam dan tidak melakukan aktivitas apa-apa termasuk
beribadah.

Masalah keperawatan:distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tdk sesuai

√ Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan:
Pada saat dikaji klien berpakaian rapi sesuai dengan seragam di ruangan, tidak
terbalik. Klien juga sering bercermin untuk merapikan rambut. Cara berpakaian
klien adalah bajunya dimasukkan kedalam celana. Penampilan rapi dari ujung
rambut sampai ujung kaki.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

2. Pembicaraan

Cepat Apatis
 √ Keras Lambat

Gagap √ Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan Inkoheren

Jelaskan: - pada saat dikaji,klien saat ditanya terkadang cara bicaranya keras
dan membentak dan kadang menjawab sedikit dan nampak lesu

Masalah keperawatan: - resiko perilaku kekerasan

-gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Aktifitas motorik

√ Lesu Tik

Tegang Grimase

Gelisah Tremor

Agitasi Konvulsif

Jelaskan:
Klien terlihat lesu, tidak mau melihat perawat.

Masalah keperawatan:
- Isolasi sosial

4. Alam Perasaan

√ Sedih Khawatir

Ketakutan Gembira
berlebihan
√ Putus asa

Jelaskan:
Klien terlihat sedih seperti sedang memikirkan sesuatu dengan pandangan
kosong, klien mengatakan ingin menangis karena merasa gagal jika mengingat
kejadian orang tuanya.

Masalah keperawatan: - Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

- koping individu tidak inefektif

5. Afek
√
Datar √ Labil

Tumpul Tdk sesuai

Jelaskan:
Ada perubahan roman muka saat berbicara tentang masa lalu klien dengan
perawat, emosi mudah berubah, kadang klien terlihat lesu dan gelisah, sering
menangis, dan terkadang memukul dirinya sendiri.

Masalah keperawatan: - Gangguan konsep diri; Harga diri rendah

-resiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

√
Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan:
Saat dikaji, klien mau diajak berbicara dan hanya sesekali menatap perawat.
Klien mudah mengalihkan perhatian.

Masalah keperawatan: Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

7. Persepsi

Pendengaran Pengecapan

√ Penglihatan Penghiduan

Perabaan

Jelaskan:
Klien sering berbicara bahwa orang tuanya masih ada
Masalah keperawatan: -Gangguan PPS: Halusinasi lihat
- Resti mencederai diri dan atau orang lain/lingkungan
8. Proses pikir

Sirkumtansial √ Flight of ideas

Tangensial Blocking

Pengulangan pembicaraan Kehilangan asosiasi

Jelaskan:
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat sesuai topik namun dijawab dengan
singkat, tidak berbelit-belit. Terkadang

Masalah keperawatan: Gangguan PPS: Halusinasi lihat

9. Isi pikir

√ Obsesi Depersonalisasi

Fobia Ide yang terkait

 Hipokondria Pikiran magis

Waham

Agama Curiga

Somatik Nihilistik

Kebesaran Sisip fikir

Siar fikir Kontrol fikir

Jelaskan:
Saat dikaji klien mengatakan sering berfikir bahwa orang tuanya belum
meninggal

Masalah keperawatan:-coping individu inefektif

10. Tingkat kesadaran

√ Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi org

Stupor Disorientasi tempat

Jelaskan:
Pada saat dikaji oleh perawat mengenai penyebab klien menyangkal orang
tuanya sudah tidak ada,klien nampak bingung dan menangis,bahkan
mengamuk saat dijelaskan orang tuanya sudah meninggal.
Masalah keperawatan: -Resti perilaku kekerasan

11. Memori

G3 daya ingat jangka panjang G3 daya ingat saat ini

G3 daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan:
Saat dikaji klien dapat mengingat kejadian-kejadian sebelum masuk rumah
sakit dan riwayat hidupnya, klien juga mengetahui sudah berapa lama dirawat
di RSJ, selain itu klien dapat mengingat kontrak waktu dan topik yang telah
disepakati antara perawat dengan klien.

Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih

√ Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:
Saat dikaji klien mampu berhitung ringan seperti 12-5=7, klien mampu
menjawab dengan benar. Perhatian klien mudah beralih saat berinteraksi
dengan perawat. Klien juga terlihat kurang berkonsentrasi saat latihan
mengontrol marah, pertanyaan perlu diulang dahulu.

Masalah keperawatan: - Gangguan PPS;

-Halusinasi lihat

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan:
Klien dapat mengambil keputusan saat diberi kesempatan memilih antara mau
menonton TV dulu atau menulis puisi dulu, klien mengatakan ingin menulis puisi
dulu. Klien mampu menilai diri sendiri akan perilakunya yang tidak baik, seperti
klien mengatakan bahwa marah yang dipendam adalah tidak baik.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:
Klien mengatakan dirinya sedang sedih dan tidak ingin berlarut
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

√ Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/ BAK

√ Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
 √ Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal
√ Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lamanya : 14.00 s/d 16.00

√ Tidur malam lamanya : 21.00 s/d 04.00

√ Kegiatan sblm /sesudah tidur: mencuci muka

6. Pengunaan obat
√ Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan √ ya tidak

Perawatan pendukung √ ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ ya tidak

Mencuci pakaian √ ya tidak

Pengaturan keuangan √ ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ya tidak

Tranportasi √ ya tidak

Dll ya tidak

Jelaskan:
Klien perlu bantuan total dalam berhias diri, dan perlu diajarkan agar dapat
mandiri dan selalu memberikan dukungan.
Masalah keperawatan: - defisit perawatan diri: cara berhias diri
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah √ reaksi lamb/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif √ menghindar

Olah raga mencederai

Lainnya √ lainnya

Jelaskan:
klien mengatakan bila ada masalah di rumah tak begitu peduli, dan kadang selalu
bingung dan marah ketika menghadapainya.

Masalah keperawatan: Koping individu inefektif

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok (keluarga), spesifik: keluarga

menyadari keadaan klien yang sakit
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: klien mengatakan
√
jarang mengikuti kegiatan social di masyarakat.

Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien hanya sekolah sampai

√
tamatan SMP

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: tidak terkaji

√ Masalah dengan perumahan, spesifik: klien merasa tidak nyaman tinggal

tanpa kedua orang tuanya

Masalah dengan ekonomi, spesifik: klien mengatakan dirinya miskin,

√ biaya ditanggung oleh kakaknya, kedua orang tuasudah meninggal.

√ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Keluarga telah berusaha

memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada.

Masalah lainnya, spesifik: tidak ada

Masalah keperawatan: Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ √
 Penyakit jiwa Sistem pendukung

√ Faktor predisposisi Penyakit fisik

√ Koping √ Obat-obatan

Lainnya

Jelaskan :
Klien dan keluarga tidak mengetahui tentang penyakit jiwa yang dialami oleh
klien, keluarga kurang memberikan pengobatan terhadap klien, selain itu
keadaan klien di rumah senang menyendiri.

Masalah keperawatan : Koping keluarga inefektif

Koping individu inefektif
Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Shizoprenia Hebefrenik
Terapi obat : - Chlorpromazine 100 mg 1 X sehari (malam)
- Haloperidol 5 mg 3 X sehari
- Trihexypenidyl 2 mg 3 X sehari
- Carbamazepine 200 mg 2 X sehari (pagi dan malam)
- Stelazine 5 mg 2 X sehari (pagi dan malam)
21/01/08
ECG
- Suspicous Abnormal Q
- Sinus tachycardia

Radiologi
- Cor sinuses, diafragma normal
- Pulmo hilli dan corakan paru normal, tidak tampak perbercakan lunak
- Kesan Radiologis: cord dan pulmo tidak ada kelainan.

Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Nilai Nilai Satu
pemeriks Normal an
aan
30/11/19 Urinalisa
- Warna Kuning Kuning jernih -
- BJ 1.015 1.003-1.030 -
- PH 6,0 5,0-6,0 -
- Leukosit - - leu/ µl
- Nitrit - - mg/dl
- Protein - - mg/dl
- Glukosa - - mg/dl
- Keton - - mg/dl
- Urobilinogen - 0,1-1 mg/dl
- Bilirubin - - mg/dl
- Blood - - mg/dl
- Sedimen - - ery/µl

02/11/19 Hematologi
- Hb 14,6 12-18 gr/dl
- Leukosit 16.200 4000-10.000 per/L
 Kimia darah
- SGOT 105,6 0-37 µ/l
- SGPT 40,5 0-42 µ/l

03/11/19 Kimia darah

- SGOT 30,9 0-37 µ/l
- SGPT 40,9 0-42 µ/l

XII.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG

MUNGKIN MUNCUL
1. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
2. Koping individu inefektif
3. Koping keluarga inefektif
4. Resti mencederai diri sendiri dan atau orang lain/ lingkungan
5. Defisit perawatan diri
6.
XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN: UTAMA
Core problem: gangguan konsep diri: HDR

IX. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
1 Subjektif: Gangguan Konsep Diri
 Klien mengatakan “saya miskin” :Harga Diri Rendah
 Klien mengatakan ingin menangis
 Klien mengatakan merasa gagal
karena tidak dapat meneruskan
sekolah
 Klien juga mengatakan merasa sedih
karena kehilangan neneknya
 Klien mengatakan pernah disodomi
oleh tukang Koran.
 Klien mengatakan sering muncul
pikiran-pikiran masa lalu kurang
menyenangkan
 Klien mengatakan merasa dikucilkan
karena ibunya tidak pernah datang
menjenguk selama klien dirawat di
RSJ.

Objektif
 Kurangnya kontak mata
 Ragu-ragu
 Mata berkaca-kaca seperti mau
menangis
 Klien terlihat menunduk
2 Subjektif: Gangguan PPS: Halusinasi
 Klien mengatakan A…. itu tuh yang di balik lihat
pintu, keur ngarokok, A….”

Objektif:
 Klien terlihat berbicara memaki seseorang
yang berada di balik pintu yang sedang
merokok yang sebenarnya tidak ada.
 Ekspresi klien terlihat kesal
 Mata klien melotot terlihat kosong
 Pandangan klien tajam
  Klien mencaci dengan kata-kata kasar
terhadap seseorang yang dilihatnya
 Muka klien merah dengan ekpresi tegang
 Konsentrasi rendah
 Berhenti bicara
ditengah-tengah kalimat untuk melihat
sesuatu
 Klien juga kadang
berbicara meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, pada saat klien ditanya oleh
perawat tentang latihan komunikasi verbal
klien terlihat seperti sedang berbicara
dengan orang lain yang sebenarnya tidak
ada.
3 Subjektif:
 Klien mengatakan “saya miskin”
 Klien mengatakan ingin menangis
 Klien mengatakan merasa gagal karena
tidak dapat meneruskan sekolah
 Klien juga mengatakan merasa sedih
karena kehilangan neneknya
 Klien mengatakan pernah disodomi oleh
tukang Koran.
 Klien mengatakan sering muncul pikiran-
pikiran masa lalu kurang menyenangkan
 Klien mengatakan merasa dikucilkan
karena ibunya tidak pernah datang
menjenguk selama klien dirawat di RSJ.

Objektif
 Kurangnya kontak mata
 Ragu-ragu
 Mata berkaca-kaca seperti mau menangis
 Klien terlihat menunduk
4 Subjektif Penatalaksanaan Regimen
 Keluarga klien mengatakan klien pernah Terapeutik Inefektif
mengalami gangguan jiwa pada masa lalu,
yaitu sejak tahun 2000. Pernah berobat
jalan ke RSJ Bandung sampai dengan klien
dirawat pada tahun 2006 dikarenakan tidak
teratur minum obat. Saat ini klien dirawat
di RSJ yang kedua kalinya karena penyebab
yang sama.
 Keluarga mengatakan waktu di rumah
minum obat tidak teratur, walau kadang
dibujuk.

Objektif
 Klien sudah dua kali dirawat
 Klien sebelumnya merupakan klien rawat
jalan
 Klien saat ditanya tidak tahu tentang fungsi
obat-obatan yang diminum
5 Subjektif Koping keluarga inefektif
 Klien mengatakan ibu tidak pernah
mengunjunginya selama klien di RSJ
 Klien mengatakan berasal dari keluarga
miskin
 Klien mengatakan tidak ada yang
menjemputnya ke RSJ
 Klien mengatakan pernah menyaksikan
pertengkaran kedua orang tuanya.
  Klien mengatakan pernah bertengkar
dengan pamannya karena masalah
dagangan

Objektif
 Keluarga klien belum mengunjungi klien
hampir dua minggu.
 Ibu klien belum mengunjungi klien sejak
klien dirawat
 Penyakit klien kambuh kedua kalinya
6 Subjektif Koping individu inefektif
 Klien mengatakan bila ada masalah di
rumah, klien sering merokok, marah, lebih
suka diam atau tidur.
 Klien mengatakan merasa sedih karena
kehilangan neneknya, trauma karena
disodomi oleh tukang Koran.
 Klien mengatakan pernah minum alkohol
saat ada masalah
 Klien mengatakan pernah minum alkohol
saat ada masalah.
 Klien mengatakan bila ada masalah di
rumah klien sering merokok, marah, lebih
suka diam/ menghindar
 Klien mengatakan jika sedang kesal klien
langsung tidur.

Objektif
 Klien terlihat bersedih saat mengingat
ibunya
 Emosi berubah-ubah
 Klien terlihat gelisah
 Klien tampak menggerak-gerakkan kakinya
 Klien terlihat bicara seperlunya, jawaban
singkat
 Suara keras dan tegas
 Pandangan tajam
 Klien terlihat selalu mondar-mandir
 Klien terlihat sering menyendiri sambil
merokok
8 Subjektif: Resiko Mencederai diri dan
 Klien terlihat berbicara memaki seseorang atau orang lain/ lingkungan
yang berada di balik pintu yang sedang
merokok yang sebenarnya tidak ada
 Klien mengatakan pernah mengalami
penganiayaan fisik sebagai korban dari
pengeroyokan sesama pelajar saat SMP,
klien juga mengatakan pernah dipukuli
karena berkata-kata kasar pada orang
 Klien dan keluarga klien mengatakan
klien pernah bertengkar dengan
pamannya karena masalah dagangan
hingga klien dipukul

Objektif:
 Klien terlihat bingung
 mondar-mandir
 Postur tubuh kaku
 Menghisap rokok yang dalam
 Bicara dengan nada suara keras
 Tangan diremas-remas
  Pada saat dikaji klien sedang bertengkar
dengan klien lain seruangan karena
kesalahpahaman yang mengakibatkan
mereka saling memukul dan klien
mengancam.

X. POHON MASALAH

Defisit perawatan diri

Isolasi sosial
Effect

Harga diri rendah CORE PROBLEM

Regiment terapeutik inefektif

Causa

Koping individu inefektif Koping keluarga inefektif

Intervensi Keperawatan Harga Diri Rendah Kronik

Nama klien : Ny. U Diagnosa Medis : HDR

Ruang : Ruang Merpati NO.CM : 0001

T N Diagno Tujuan Kriteria Hasil Interven Rasion

gl o. sa si al
D Kepera
x watan
30 1 harga Diri 1. Kli  Klien ekspresi  1. Beri salam / Hubungan
no Rendah en wajah panggil nama saling
v Kronik dap bersahabat,menunj 2.      yang percaya
20 at ukkan rasa disukai merupaka
ber n dasar
19 senang,mau kontak 3.      Jelaskan
 hu mata,mau berjabat BHSP dengan untuk
bu tangan,membalassa komunikasi kelancara
nga lam,duduk terapeutik n
n berdampingan 4.      Memperke hubungan
den dengan nalkan diri interaksi
selanjutny
gan perawat,mau dengan sopan
5.      Tanyakan a
ora menyebut nama
ng dan mengutarakan nama lengkap
lai masalah. dan panggilan
n tujuan
sec 6.      Jujur dan
ara menepati janji
opt 7.      Tunjukan
im sikap empati
al dan menerima
klien apa
adanya
8.       Lakukan
kontak singkat
tapi sering

2. Kli  Klien mampu

en mengidentifikasi 1.      Diskusikan
dap kemampuan yang kemampuan
at dimiliki,Aspek dan aspek
me positif positif yang Diskusika
keluarga,  Aspek dimiliki n tingkat
ngi
2.      Hindarkan kemampu
den positif lingkungan
dari penilaian an klien
tifi yang dimilii klien
yang negatif seperti
kas menilai
3.      Utamakan
i realitas,ko
pemberian
ke pujian yang ntrol diri
ma realistik atau
mp integritas
uan ego
dan sebagai
asp dasar
ek asuhan
pos keperawat
an
itif
yan Reinforce
g ment
di
 mil positif
iki akan
meningka
tkan
harga diri
3. Kli
Pujian
en  Klien mampu
yang
dap menilai  1.Diskusikan
realitas
at kemampuan yang kemampuan
tidak
me dimiliki selama yang dapat
menyebab
nil sakit digunakan
kan
ai selama sakit melakuka
ke 2.      Diskusikan n kegiatan
ma kemampuan hanya
mp yang dapat karna
ditunjukan ingin
uan
yan
penggunaannya mendapat
g pujian
di
mil Keterbuka
iki an dan
pengertia
n tentang
kemampu
an yang
dimiliki
adalah
prasarat
4. Kli untuk
 Klien dapat berubah
en 1.      Rencanaka
membuat rencana
dap n bersama klien
kegiatan harian Pengertia
at aktifitas yang n tentang
me dapat dilakukan kemampu
net setiap hari an yang
apk -          Kegiatan dimiliki
an mandiri motivasi
per -          Dibantu untuk
enc sebagian tetap
ana -          Dengan memperta
an bantuan total hankan
keg 2.      Tingkatkan pengguna
iata kegiatan sesuai annya
n dengan
ses toleransi kondisi
uai klien
3.      Beri Klien
den adalah
gan contoh cara
individu
ke pelaksanaan
yang
ma kegiatan yang
bertanggu
mp boleh klien ngjwab
uan lakukan terhadap
nya dirinya
 sendiri

Klien
perlu
bertindak
secara
realistis
dalam
kehidupan
5. Kli
en  klien melakukan Contoh
dap kegiatan yang 1.
peran
at sesuai Berikesempatan yang
me dengankondisi klien untuk dilihat
lak sakit dan mencoba klien akan
uka kemampuannya kegiatan yang memotiva
telah si klien
n
keg
direncanakan untuk
iata
2.      Beri pujian melaksan
atas akan
n
keberhasilan kegiatan
ses
klien
uai 3.      Diskusikan
ko kemungkinan
ndi melaksanakan
si dirumah.
sak
it
dan
ke
ma
mp
uan Memberi
kesempat
nya
an klien
mandiri di
rumah

Reinforce
6. Kli  Klien dapat ment
en memanfaatkan 1. Beri positif
dap system pendukung pendidikan akan
at kesehatan cara meningka
dikeluarga secara
me perawatan klien tkan
optimal harga diri.
ma  Klien daoat
dengan Harga
nfa Diri Rendah Memberi
memanfaatkan kesempat
atk system pendukung
2.      Bantu
an kepada
an dilingkungan
keluarga
menyiapkan klien
sist sekitar. untuk
em lingkungan di
tetap
pen rumah.
melakuka
du n kegiatan
ku yang
ng biasa
yan dilakukan.
 g
ada

Mendoron
g
keluarga
untuk
mampu
merawat
klien
mandiri
dirumah

Support
system
keluarga
akan
sangat
berpengar
uh dalam
memperc
epat
proses
penyemb
uhan

Meningkat
kan peran
serta
keluarga
dalam
merawat
klien
dirumah

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/T No.Diagn Diagnosa Rencana Implemen Evaluasi
angga osa keperawat Keperawatan tasi keperawat
l keperawa an Keperawa an
tan tan
Senin/ 1 Harga diri  SP1P HDR  Bina  S:
30 rendah hubun ·         Klien
 nov kronik gan menjawab
2019 saling salam dan
percay mengatakan
a selamat
dengan pagi,menyebut
: kan nama dan
   Meny alamat
apa  :
klien ·         Klien mau
dengan berjabat tangan
ramah ·         Klien mau
  Memp duduk
erkenal berdampingan
dengan
kan
perawat
diri
·         Klien mau
dengan
mengutarakan
sopa
masalahnya
 Menan
 A : SP
yakan
1
nama
tercapa
lengka
i
p serta
 Pp :
alamat
Lanjutkan SP 2
klien
adakan kontrak
 Menun waktu
jukan pertemuan
sikap berikutnya.
empati
 Pk :
, jujur Anjurkan klien
dan untuk dapat
menem menyapa
pati perawat jika
jan bertemu dan
  Mena percaya jika
nyakan perawat akan
masala membantu
h yang masalah yang
dihada dihadapi
pi

Selas  SP1P HDR  Bina  S:

a/02 hubun ·         Klien mau
dese gan duduk
terapeu berdampingan
mber tik dengan
dengan perawat
perawa  :
t ·         Klien
dengan mampu
    Pend berbincang –
ekatan bincang dengan
dengan perawat
 baik , ·         Klien
meneri mampu
ma merespon
klien tindakan
apa perawat.
adanya  A : SP
 Mengi 2
dentifi tercapa
kasi i
perasa  Pp :
an dan Lanjutkan SP 3
reaksi adakan kontrak
perawa waktu
tan diri pertemuan
sendiri berikutnya.
  Meny  Pk :
ediaka Anjurkan klien
n mampu
waktu berkomunikasi,
untuk mampu
bina memulai
hubun berbicara dan
gan tidak janggung.
yang
sopan
 Menberikan
kesempatan
Rabu  SP2P HDR  Mengi S:
/03 dentifi  S :
dese kasi ·         Klien
kemam mengatakan
mber puan cara penilaian
dan positif tidak
aspek boleh berfikir
positif   jelek terhadap
yang orang
dimilik lain,sopan
i santun dan
dengan ramah yang
: diutamakan.
 Memb  :
·         Klien
antu
dapat
mengi
mengungkapka
dentifi
n perasaannya
kasi
dengan  A : SP
aspek 3
yang teratasi
positif sebagi
an
 Mendo
rong  Pp :
lanjutkan SP 1
agar
 berpen keluarga
ilaian  Pk :
positif Anjurkan klien
 Memb untuk
antu mempertahank
mengu an hubungan
ngkapk saling percaya
an berinteraksi
perasa secara terarah.
annya         Klien
mengatakan
cara penilaian
positif tidak
boleh berfikir
jelek terhadap
orang
lain,sopan
santun dan
ramah yang
diutamakan.
O:
         Klien dapat
mengungkapka
n perasaannya
A : SP 3 teratasi
sebagian
Pp :
lanjutkan SP 1
keluarga
Pk :
Anjurkan klien
untuk
mempertahank
an hubungan
saling percaya
berinteraksi
secara terarah.