Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FADEL AZHARI NATAMA HASIBUAN


NIK : 1277021503010001
Tanggal Lahir : 15/03/2001
Nomor Ujian : 419-111-10259

Menyatakan bersedia membayar uang Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI)/Uang Pangkal/Biaya Pengembangan
Institusi (BPI) jika dinyatakan lulus

PTN : UNIVERSITAS SYIAH KUALA


Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER
SPI Minimum (RP) : 250.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 250.000.000

PTN : UNIVERSITAS SYIAH KUALA


Prodi : TEKNIK PERTAMBANGAN
SPI Minimum (RP) : 50.000.000
SPI Dibayarkan (RP) : 50.000.000

Demikian pernyataan ini dibuat, tanpa paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

________________,26-06-2019
Mengetahui Orang Tua/Wali,

Materai 6000

FADEL AZHARI NATAMA


PANGADILAN
HASIBUAN

Formulir ini wajib ditandatangani dan diberi materai serta dibawa saat registrasi ulang jika dinyatakan lulus

Anda mungkin juga menyukai