SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL/MENENGAH/BESAR*)

Kepada,
Yth. Pejabat Penerbit siup
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Bandung Barat.
Di
Tempat.

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB

Diisi/diketik : dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha
Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik
Indonesia No. 39/M-DAG/PER/12/2011.
1. Pemohon SIUP Baru *)
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan SIUP*)

1. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB *)

1. Nama
2. Alamat Tempat Tinggal
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Nomor Telp/Fax
5. Nomor KTP/Paspor
6. Kewarganegaraan
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

2. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ........................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ........................................................................................
: ........................................................................................
3. Nomor Telp/Fax : ........................................................................................
4. Provinsi : ........................................................................................
5. Kabupaten : ........................................................................................
6. Kecamatan : ........................................................................................
7. Kelurahan/Desa : ........................................................................................
8. Status : PMA / PMDN / Lain-lain *)
9. Kodepos :
3. LEGALITAS PERUSAHAAN
Perusahaan Bentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl. Akta : ........................................................................................
b. Nomor & tgl. Pengesahan : ........................................................................................
2. Akta Perubahan
c. Nomor & tgl. Akta : ........................................................................................
d. Nomor & tgl. Pengesahan : ........................................................................................

4. MODAL DAN SAHAM

1. Modal dan Nilai Kekayaan : ........................................................................................

Bersih Perusahaan (tidak
termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha)
2. Saham (Khusus untuk Penanam Modal Asing)
1. Total Nilai Saham : ........................................................................................
2. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional : .................................%
- Asing : .................................%

5. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan
2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit)
3. Barang/Jasa Dagangan Utama
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami
menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bandung Barat, .................................

Nama dan Tanda Tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan
Perdagangan **)

Cap perusahaan dan Materai

..........................................

Catatan :
*) beri tanda salah satu
**) coret yang tidak perlu
 NERACA PERUSAHAAN
Periode : ..........................................

AKTIVA PASIVA

HARTA LANCAR HUTANG Rp...................

Kas Rp...................
Bank Rp...................
Barang yg diperdagangkan Rp...................
Rp................... MODAL Rp...................

HARTA TETAP
Tanah dan Bangunan Rp...................
Kendaraan Rp...................
Inventaris Rp...................
Rp...................

Rp...................

JUMLAH
JUMLAH HARTA Rp................... HUTANG & Rp...................
MODAL

Bandung Barat, .....................................

Pemilik/Penanggung Jawab

(.......................................................)
 TABEL
PENYERAPAN TENAGA KERJA SEKTOR PERDAGANGAN

Nama Perusahaan : .....................................................................................................................

Alamat Perusahaan : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................

No. JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH

1. Manajer / Tingkat Pimpinan

2. Tenaga Administrasi

3. Tenaga Pembukuan /
Keuangan

4. Tenaga Penjualan

5. Tenaga Pengemudi

6. Tenaga Lain-lain

7. ..............................................

JUMLAH Orang

Keterangan : Tabel ini diisi oleh pemohon SIUP/TDUP.

Bandung Barat, .................................

Pemohon,

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : .............................................................................

2. Alamat Rumah, No.Telp /Fax. : .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
3. Jabatan daiam Perusahaan : .............................................................................
4. Nama Perusahaan : .............................................................................
5. Alamat Perusahaan, No. Telp. / Fax : .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
6. TDUP/SIUP yangdimiliki : .............................................................................
a. Nomor dan Tanggal : .............................................................................
b. Instansi Penerbit : .............................................................................
c. Bidang Usaha : .............................................................................
d. Jenis Kegiatan Usaha : .............................................................................
e. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : .............................................................................
7. TDUP/SIUP dalam Pengajuan : .............................................................................
a. Bidang Usaha : .............................................................................
b. Jenis Kegiatan Usaha : .............................................................................
c. Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : .............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari TDUP/SIUP yang
diberikan yaitu :
a. Perdagangan berjangka komoditi kecuali apabila telah memenuhi ketentuan persyaratan
yang ditetapkan untuk dapat melakukan kegiatan perdagangan berjangka komoditi sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat pemberian imbalan
atau kompensasi yang tidak wajar.
c. Penyimpangan dari bidang usaha, jenis kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan
utama yang tercantum dalam TDUP/SIUP atau,
d. Penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.
2. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana pada butir 1 , maka
perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu dicabut TDUP/SIUP-nya dan atau dituntut sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran.

Bandung Barat, .................................
Pemilik/Penanggungjawab Perusahaan

Cap dan Materai Rp.6.000,-

(.............................................)
(Nama & Jabatan)