Bab II

TINJAUAN TEORITIS

2.1.Pengertian

2.1.1 Pengertian Hipoparatiroid

 Hipoparatiroid terjadi akibat hipofungsi paratiroid atau kehilangan fungsi kelenjar paratiroid
sehingga menyebabkan gangguan metabolisme kalsium dan fosfor; serum kalsium menurun (bisa
sampai 5 mg %), serum fosfor meninggi (9,5-12,5 mg%). Keadaan ini jarang sekali ditemukan dan
umumnya sering sering disebabkan oleh kerusakan atau pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat
operasi paratiroid atau tiroid, dan yang lebih jarang lagi ialah tidak adanya kelenjar paratiroid (secara
congenital).

(www.endocrine.com)

2.1.2 Pengertian Hiperparatiroid

 Hiperparatiroid adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih

banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroid, satu dari keempat
kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar hormon paratiroid tinggi tanpa
mempedulikan kadar kalsium. dengan kata lain satu dari keempat terus mensekresi hormon
paratiroid yang banyak walaupun kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat.

Jika jumlah hormon paratiroid yang disekresi lebih banyak daripada yang dibutuhkan maka ini kita
sebut hiperparatiroid primer. Jika jumlah yang disekresi lebih banyak karena kebutuhan dari tubuh
maka keadaan ini disebut hiperparatiroid sekunder.

2.2     Klasifikasi

Pembagian kelenjar paratiroid berdasarkan kadar kalsium yang dihasilkan:       

1.      Hipoparatiroidisme

Terjadinya kekurangan didalam darah atau Hipokalsemia mengakibatkan keadaan yang disebut
telani. Dengan gejala khas kejang dan konvulsi, kususnya pada tangan dan kaki yang disebut
karpopedal spasmus. Gejala—ini dapat diringankan dengan pemberian kalsium. 

2.      Hiperparatiroidisme
Biasanya ada sangkut pautnya dengan pembesaran (tumor) kelenjar. Keseimbangan distrusi kalium
terganggu, kalsium dikeluarkan lagi dari tulang dan dimasukan kembali keserum darah akibatnya
terjadi penyakit tulangdengan tanda-tanda yang khas beberapa bagian kropos, yang dikenal sebagai
otatis fibrosc stistika parens dan terbentuk kristal pada tulang, kalsiumnya diedarkan didalam ginjal
dan dapat menyebabkan batu ginjal dan kegagalan ginjal hiperfungsi paratiroid terjadi memproduksi
lebih banyak hormone paratiroksin dari biasanya.

Hipoparatiroid dapat berupa hipoparatiroid neonatal, simple idiopatik hipoparatiroid, hipoparatiroi

pascabedah
1.         Hipoparatiroid neonatal

Hipoparatiroid neonatal dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang sedang menderita
hiperparatiroid. Aktivitas paratiroid fetus sewaktu dalam uterus ditekan oleh maternal
hiperkalsemia.

2.       Simple idiopatik hipoparatiroid

Gangguan ini dapat ditemukan pada anak-anak atau orang dewasa. Terjadinya sebagai akibat
pengaruh autoimun yang ada hubungannya dengan antibodi terhadap paratiroid, ovarium, jaringan
lambung dan adrenal. Timbulnya gangguan ini dapat disebabkan karena menderita hipoadrenalisme,
hipotiroidisme, diabetes mellitus, anemia pernisiosa, kegagalan ovarium primer, hepatitis, alopesia
dan kandidiasis.

3. Hipoparatiroid pascabedah

Kelainan ini terjadi sebagai akibat operasi kelenjar tiroid, atau paratiroid atau sesudah operasi
radikal karsinoma faring atau esofagus. Kerusakan yang terjadi sewaktu operasi tiroid, biasanya
sebagai akibat putusnya aliran darah untuk kelenjar paratiroidisme karena pengikatan arteri tiroid
inferior. Hipoparatiroid yang terjadi bersifat sementara atau permanen. Karena itu kadar kalsium
serum harus diperiksa sesudah melakukan operasi-operasi tersebut, tiga bulan kemudian dan
sewaktu-waktu bila ada kelainan klinis walaupun tak khas yang menjurus pada diagnosis
hipoparatiroid.

Hiperparatirod dapat berupa hiperparatiroid primer, sekunder, tertier dan intoksikasi paratiroid
akut.

1.  Hiperparatiroid primer

Gejala klinis hiperparatiroid primer dapat beraneka ragam dan dibagi dalam 4 kelompok, yaitu :

1.      Sebagai akibat hiperkalsemia yang gejalanya berupa anoreksia, nausea, muntah-muntah,

konstipasi dan berat badan menurun, lekas lelah dan otot-otot lemah, miopati proksimal, polidipsi
dan poliuria (diabetes insipidus like syndrome), perubahan mental (depresi, stupor, perubahan
personalitas, koma, konvulsi).

2.      Sebagai akibat kalsifikasi visceral, kalsifikasi pada ginjal berupa kalkuli, nefrokalsinosis.
Kalsifikasi ocular terjadi karena deposit kalsium pada konjungtiva dan kelopak mata, band
keratopathy.

3.      Sebagai akibat peningkatan resorbsi tulang, nyeri tulang dan deformitas, fraktur patologis,
osteoklastoma dan perubahan gambaran tulang pada foto x-ray.

4.      Sebagai akibat hipertensi, gagal ginjal, ulkus peptic, sindrom Zollinger Ellison, pankreatitis akut,
pankreatitis menahun dan kalkuli, multiple adenomatosis syndrome, hiperurisemia, gout.
Apabila ditemukan gambaran klinis, seperti tersebut di atas, maka harus curiga akan kemungkinan
hiperpatiroidisme. Jarang sekali teraba tumor pada kelenjar paratiroid dan bila teraba umumnya
adalah adenoma tiroid. Usaha selanjutnya untuk menegakkan diagnosis adalah : Tentukan kadar
kalsium dalam plasma; Singkirkan penyebab-penyebab lain dari hiperkalsemia dan hiperkalsuria;
tentukan tempat dan lokalisasi kelainan paratiroid; teliti komplikasi dan hubungannya dengan
hiperparatiroid karena apabila pada seorang penderita ditemukan kalkuli renal atau nefrokalsinosis,
maka penting untuk meneliti perubahan pada organ lain yang ada hubungannya dengan
hiperkalsemia. Menurut Hall and Anderson, kalkuli renal timbul pada 2/3 atau lebih penderita
hiperparatiroid. Apabila hiperparatiroid dan kegagalan ginjalterdapat pada saat yang sama, maka
akan sangat sukar untuk menentukan mana yang primer.

Pengobatan hiperparatiroid primer dilakukan apabila diagnosis sudah pasti, penatalaksanaannya

sebagai berikut :

1.      Pembedahan yaitu dengan ekstirpasi tumor sedini mungkin . Kontra indikasi operasi hanyalah
pada keadaan Terminal anuric renal failure.

2.      Medikamentosa : terapi ini terdiri atas diet banyak kalsium, serta cukup vitamin D. Pada
pascabedah, kadar kalsium serum menurun pada 24-48 jam pertama, tapi akan menjadi normal
kembali.

3.      Prognosis cukup baik bila diagnosis penyakit cepat ditegakkan dan tumor di ekstirpasi sedini
mungkin. Setelah tumor diekstirpasi, tulang-tulang akan menjadi normal kembali. Prognosis
bergantung juga pada keadaan fungsi ginjalnya. Terjadinya hiperparatiroid rekuren sesudah 5 tahun
operasi, rata-rata hanyalah 15 %.

2. Hiperparatiroid sekunder.

Hiperparatiroid sekunder merupakan suatu keadaan dimana sekresi hormon paratiroid meningkat
lebih banyak dibanding dengan keadaan normal, karena kebutuhan tubuh meningkat sebagai proses
kompensasi. Pada keadaan ini terdapat hiperplasi dan hiperfunsi merata pada keempat kelenjar
paratiroid, terutama dari chief cells. Biasanya penyebab primer adalah kegagalan ginjal menahun,
dan glomerulonefritis atau pyelonefritis menahun.

Penyakit lain yang juga dapat menyebabkan hiperparatiroid sekunder adalah osteogenesis
imperfekta, penyakit paget multiple mieloma, karsinoma dengan metastase tulang. Gambaran klinis
hiperparatiroid sekunder yang timbul disebabkan oleh penyakit ginjal menahun, kadang-kadang
dapat membaik setelah dilakukan hemodialisis.

Dalam penatalaksanaan hiperparatiroid sekunder hal yang utama adalah manajemen medis.
Penyembuhan dengan calcitriol dan kalsium dapat mencegah atau meminimalisir hiperparatiroid
sekunder. Kontrol kadar cairan fosfat dengan diet rendah fosfat juga penting. Pasien yang
mengalami predialysis renal failure, biasanya mengalami peningkatan kadar hormon paratiroid.
Penekanan sekresi hormon paratiroid dengan low-dose calcitriol mungkin dapat mencegah
hiperplasia kelenjar paratiroid dan hiperparatiroid sekunder.Pasien yang mengalami dialysis-
dependent chronic failure membutuhkan calcitriol, suplemen kalsium, fosfat bebas aluminium, dan
cinacalcet (sensipar) untuk memelihara level cairan kalsium dan fosfat. Karena pasien dialysis relatif
rentan terhadap hormon paratiroid. Pasien yang mengalami nyilu tulang atau patah tulang, pruritus,
dan calciphylaxis perlu perawatan dengan jalan operasi. Kegagalan pada terapi medis untuk
mengontrol hiperparatiroid juga mengindikasikan untuk menjalani operasi. Umumnya, jika level
hormon paratiroid lebih tinggi dari 400-500 pg/mL setelah pengoreksian kadar kalsium dan level
fosfor dan terbukti adanya kelainan pada tulang, pengangkatan kelenjar paratiroid sebaiknya
dipertimbangkan.

3.       Hiperparatiroid tersier

Istilah hiperparatiroid tersier digunakan untuk menunjukkan perkembangan lanjut tipe sekunder,
dimana terjadi autonomi kelenjar paratiroid. Seperti hiperparatiroid primer, maka bentuk tersier
memerlukan tindakan pembedahan ekstirpasi adenoma, kecuali bila kegagalan ginjal sudah terlalu
berat, maka dilakukan hemodialisis terlebih dahulu kemudian disusul ekstirpasi adenoma.
Pemberian vitamin D kadang-kadang masih diperlukan untuk mencegah terjadinya hipokalsemia.

Pengobatan penyakit hiperparatiroid tersier adalah dengan cara pengangkatan total kelenjar
paratiroid disertai pencangkokan atau pengangkatan sebagian kelenjar paratiroid

2.3 Etiologi

2.3.1 Etiologi Hipoparatiroid

Penyebab spesifik dari penyakit hipoparatiroid belum dapat diketahui secara pasti. Adapun etiologi
yang dapat ditemukan pada penyakit hipoparatiroid, antara lain :

1.      Defisiensi sekresi hormon paratiroid, ada dua penyebab utama:

·         Post operasi pengangkatan kelenjar partiroid dan total tiroidektomi.

·         Idiopatik, penyakit ini jarang dan dapat kongenital atau didapat (acquired).

2.      Hipomagnesemia.

3.      Sekresi hormon paratiroid yang tidak aktif.

4.      Resistensi terhadap hormon paratiroid (pseudohipoparatiroidisme

2.3.2 Etiologi Hipertiroid

Salah satu penyebab hiperparatiroidisme dari banyaknya hiperfungsi kelenjar paratiroid adalah
adenoma soliter (penyakit von Recklinghausen). Secara umum bahwa kelainan kelenjar yang
biasanya tunggal ditemukan ± 80 %. Kelainan pada kelenjar biasanya neoplasma yang benigna atau
adenoma sedangkan paratiroid karsinoma sangat jarang. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis
melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang multiple umumnya jenis adenoma yang ganda.
Pada ± 15 % pasien semua kelenjar hiperfungsi, contohnya chief cell parathyroid hyperplasia,
biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya, yaitu Multiple
Endocrine Neoplasia (MEN). Hiperparatiroidisme yang herediter dapat terjadi tanpa kelainan
endokrin lainnya tetapi biasanya bagian dari Multiple Endocrine Neoplasia syndrome. MEN 1
(Wermer’s syndrome) terdiri dari hiperparatiroidisme dan tumor dari pituitary dan pancreas, juga
berhubungan dengan hipersekresi gaster dan ulkus peptikum (Zollinger-Ellison syndrome).
2.4     Patofisiologi

Pada hipoparatiroidisme terdapat gangguan dari metabolisme kalsium dan fosfat, yakni kalsium
serum menurun (bisa sampai 5 mgr%) dan fosfat serum meninggi (bisa sampai 9,5 - 12,5 mgr%).Pada
yang post operasi disebabkan tidak adekuat produksi hormon paratiroid karena pengangkatan
kelenjar paratiroid pada saat operasi. Operasi yang pertama adalah untuk mengatasi keadaan
hiperparatiroid dengan mengangkat kelenjar paratiroid. Tujuannya adalah untuk mengatasi sekresi
hormon paratiroid yang berlebihan, tetapi biasanya terlalu banyak jaringan yang diangkat. Operasi
kedua berhubungan dengan operasi total tiroidektomi. Hal ini disebabkan karena letak anatomi
kelenjar tiroid dan paratiroid yang dekat (diperdarahi oleh pembuluh darah yang sama) sehingga
kelenjar paratiroid dapat terkena sayatan atau terangkat. Hal ini sangat jarang dan biasanya kurang
dari 1 % pada operasi tiroid. Pada banyak pasien tidak adekuatnya produksi sekresi hormon
paratiroid bersifat sementara sesudah operasi kelenjar tiroid atau kelenjar paratiroid, jadi diagnosis
tidak dapat dibuat segera sesudah operasi.

Pada pseudohipoparatiroidisme timbul gejala dan tanda hipoparatiroidisme tetapi kadar PTH dalam
darah normal atau meningkat. Karena jaringan tidak berespons terhadap hormon, maka penyakit ini
adalah penyakit reseptor. Terdapat dua bentuk:

1)      pada bentuk yang lebih sering, terjadi pengurangan congenital aktivitas Gs sebesar 50 %, dan
PTH tidak dapat meningkatkan secara normal konsentrasi AMP siklik,

2)      pada bentuk yang lebih jarang, respons AMP siklik normal tetapi efek fosfaturik hormon
terganggu.

2.5 WOC
2.6     Manifestasi Klinis

     Gejala-gejala utama adalah reaksi-reaksi neuromuscular yang berlebihan yang disebabkan oleh
kalsium serum yang sangat rendah. Keluhan-keluhan dari penderita (70 %) adalah tetani atau tetanic
aequivalent.

Tetani menjadi manifestasi sebagai spasmus corpopedal dimana tangan berada dalam keadaan fleksi
sedangkan ibu jari dalam adduksi dan jari-jari lain dalam keadaan ekstensi. Juga sering didapatkan
articulatio cubitti dalam keadaan fleksi dan tungkai bawah dan kaki dalam keadaan ekstensi.

Dalam titanic aequivalent:

1.      Konvulsi-konvulsi yang tonis atau klonis

2.      Stridor laryngeal (spasme) yang bisa menyebabkan kematian

3.      Parestesia

4.      Hipestesia

5.      Disfagia dan disartria

6.      Kelumpuhan otot-otot

7.      Aritmia jantung

Pada pemeriksaan kita bisa menemukan beberapa refleks patologis:

1.      Erb’s sign:Dengan stimulasi listrik kurang dari 5 milli-ampere sudah ada kontraksi dari otot
(normal pada 6 milli-ampere)

2.      Chvostek’s sign:Ketokan ringan pada nervus fasialis (didepan telinga tempat keluarnya dari
foramen sylomastoideus) menyebabkan kontraksi dari otot-otot muka.

3.      Trousseau’s sign:Jika sirkulasi darah dilengan ditutup dengan manset (lebih dari tekanan
sistolik) maka dalam tiga menit tangan mengambil posisi sebagaipada spasme carpopedal

4.      Peroneal sign:Dengan mengetok bagian lateral fibula di bawah kepalanya akan terjadi
dorsofleksi dan adduksi dari kaki

Pada ± 40 % dari penderita-penderita kita mencurigai adanya hipoparatiroidisme karena ada kejang-
kejang epileptik. Sering pula terdapat keadaan psikis yang berubah, diantaranya psikosis. Kadang-
kadang terdapat pula perubahan-perubahan trofik pada ectoderm:

·         Rambut : tumbuhnya bisa jarang dan lekas putih.

·         Kulit : kering dan permukaan kasar, mungkin terdapat pula vesikula dan bulla.

·         Kuku : tipis dan kadang-kadang ada deformitas.

·         Pada anak-anak badan tumbuh kurang sempurna, tumbuhnya gigi-gigi tidak baik dan keadaan
mental bisa tidak sempurna. Juga agak sering terdapat katarak pada hipoparatiroidis.

2.7 Pemeriksaan Diagnosa

·         Elektrokardiografi :ditemukan interval QT yang lebih panjang.

·         Foto Rontgen :sering terlihat kalsifikasi bilateral pada ganglion basalis di tengkorak,
kadang- kadang juga serebellum dan pleksus koroid, densitas tulang normal/bertambah.

·          Laboratorium :Kadar kalsium serum rendah, kadar fosfor anorganik tinggi, fosfatase alkali
normal atau rendah

·         Pemeriksaanpenunjangnya  adalah
Pemeriksaan kadar kalsium serum dan Pemeriksaan radiologi

2.8 Pentalaksanaan

2.8.1 Penatalaksanaan Medis Hipoparatirid

1.      Hipoparatiroid akut

Serangan tetani akut paling baik pengobatannya adalah dengan pemberian intravena 10-20 ml
larutan kalsium glukonat 10% (atau chloretem calcium) atau dalam infus.

Di samping kalsium intravena, disuntikkan pula parathormon (100-200 U) dan vitamin D 100.000 U
per oral.

2.      Hipoparatiroid menahun

Tujuan pengobatan yang dilakukan untuk hipoparatiroid menahun ialah untuk meninggikan kadar
kalsium dan menurunkan fosfat dengan cara diet dan medikamentosa. Diet harus banyak
mengandung kalsium dan sedikit fosfor. Medikamentosa terdiri atas pemberian alumunium
hidroksida dengan maksud untuk menghambat absorbsi fosfor di usus.

Di samping itu diberikan pula ergokalsiferol (vitamin D2), dan yang lebih baik bila ditambahkan
dihidrotakisterol. Selama pengobatan hipoparatiroid, harus waspada terhadap kemungkinan terjadi
hiperkalsemia. Bila ini terjadi, maka kortisol diperlukan untuk menurunkan kadar kalsium serum.

2.8.2 Penatalaksanaan Hiperparatiroid

1.       Penyembuhan Hiperparatiroid primer

Operasi pengangkatan kelenjar yang semakain membesar adalah penyembuhan utama untuk 95%
penderita hiperparatiroidisme. Apabila operasi tidak memungkinkan atau tidak diperlukan, berikut
ini tindakan yang dapat dilakukan untuk menurunkan kadar kalsium:

a.       Memaksakan cairan

b.      Pembatasan memakan kalsium

c.       Mendorong natrium dan kalsium diekskresikan melalui urin dengan menggunakan

larutan  ga5ram normal, pemberiaqn Lasix, atau Edrecin.

d.      Pemberian obat natrium, kalium fosfat, kalsitonin, Mihracin atau bifosfonat.

e.       Obati hiperkalsemia dengan cairan, kortikosteroid atau mithramycin)

f.       Operasi paratiroidektomi

g.      Obati penyakit ginjal yang mendasarinya

2.      Penyembuhan hiperparatiroid sekunder

Tidak seperti hiperparatiroidisme, manajemen medis adalah hal yang utama untuk perawatan
hiperparatiroidisme sekunder. Penyembuhan dengan calcitriol dan kalsium dapat mencegah atau
meminimalisir hiperparatiroidisme sekunder. Kontrol kadar cairan fosfat dengan diet rendah fosfat
juga penting.Pasien yang mengalami predialysis renal failure, biasanya mengalami peningkatan
kadar hormon paratiroid. Penekanan sekresi hormon paratiroid dengan low-dose calcitriol mungkin
dapat mencegah hiperplasia kelenjar paratiroid dan hiperparatiroidisme sekunder.Pasien yang
mengalami dialysis-dependent chronic failure membutuhkan calcitriol, suplemen kalsium, fosfat
bebas aluminium, dan cinacalcet (sensipar) untuk memelihara level cairan kalsium dan fosfat. Karena
pasien dialysis relatif rentan terhadap hormon paratiroid.Pasien yang mengalami nyilu tulang atau
patah tulang, pruritus, dan calciphylaxis perlu perawatan dengan jalan operasi. Kegagalan pada
terapi medis untuk mengontrol hiperparatiroidisme juga mengindikasikan untuk menjalani operasi.
Umumnya, jika level hormon paratiroid lebih tinggi dari 400-500 pg/mL setelah pengoreksian kadar
kalsium dan level fosfor dan tebukti adanya kelainan pada tulang, pengangkatan kelenjar paratiroid
sebaiknya dipertimbangkan

3.      Penyembuhan hiperparatiroid tersier

           

2.9 Komplikasi

2.9.1 komplikasi hipotiroidisme

2.9.2 komplikasi hiperparatiroidisme

Krisis hiperkalsemia akut dapat terjadi pada hiperparatiroidisme. Keadaan ini terjadi pada kenaikan
kadar kalsium serum yang ekstrim. Kadar yang melebihi 15 mg/dl (3,7 mmol/L) akan mengakibatkan
gejala neurologi, kardiovaskuler dan ginjal yang dapat membawa kematian.

Pembentukan batu pada salah satu atau kedua ginjal yang berkaitan dengan peningkatan ekskresi
kalsium dan fosfor merupakan salah satu komplikasi hiperparatiroidisme yang penting dan terjadi
pada 55% penderita hiperparatiroidisme primer. Kerusakan ginjal terjadi akibat presipitasi kalsium
fosfat dalam pelvis dan ginjal parenkim yang mengakibatkan batu ginjal (renal calculi), obstruksi,
pielonefritis serta gagal ginjal.

2.10 Pemeriksaan Penunjang.         

2.10.1 pemeriksaan penunjang hipotiroidisme

·         Elektrokardiografi :ditemukan interval QT yang lebih panjang.

·         Foto Rontgen :sering terlihat kalsifikasi bilateral pada ganglion basalis di tengkorak,
kadang      kadang juga serebellum dan pleksus koroid, densitas tulang normal/bertambah.

·         Laboratorium :Kadar kalsium serum rendah, kadar fosfor anorganik tinggi, fosfatase alkali
normal atau rendah

2.10.2    Pemeriksaan Penunjang Hipertiroidisme

            Laboratorium:

a.       Kalsium serum meninggi  

b.      Fosfat serum rendah

c.       Fosfatase alkali meninggi

d.      Kalsium dan fosfat dalam urin bertambah

Foto Rontgen:

a.       Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi

b.      Cystic-cystic dalam tulang

c.       Trabeculae di tulang

PA: osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah