BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gizi merupakan faktor penting karena secara langsung berpengaruh terhadap
kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), oleh karena itu perlu pelayanan gizi yang
berkualitas pada individu dan masyarakat. Pelayanan gizi merupakan salah satu
sub-sistem dalam pelayanan kesehatan paripurna, yang berfokus kepada keamanan
pasien. Dengan demikian pelayanan gizi wajib mengacu kepada standar yang
berlaku. Mengingat masih dijumpai kejadian malnutrisi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, maka perlu upaya pendekatan yang lebih strategis.
Proses asuhan gizi bertujuan memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dan gizi dengan
sasaran individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Pengkajian, Diagnosis,
Intervensi dan Monitoring dan Evaluasi (PDIME) Gizi pada individu dalam konteks
keluarga dan masyarakat dilakukan dengan pendekatan yang berbeda sesuai
permasalahan yang ditemui.
Penanganan masalah gizi memerlukan pendekatan yang komprehensif
(promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) oleh karena itu sangat memerlukan
dukungan serta berkolaborasi dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
Sebagai upaya untuk mengorganisasikan asuhan gizi seperti tersebut di atas,
maka petugas gizi membuat buku Pedoman Pengorganisasia Gizi UKP sebagai
acuan bagi tenaga gizi di fasilitas pelayanan kesehatan, khususnya di Puskesmas
Mojolangu.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Tersedianya pedoman bagi petugas gizi dalam melaksanakan tugas di
Puskesmas Mojolangu, sehingga terlaksananya pelayanan gizi yang
berkualitas.

1
 2. Tujuan Khusus
a. Melakukan kajian data gizi
b. Menentukan diagnosa gizi secara tepat.
c. Melakukan intervensi gizi secara dini dan tepat.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi gizi.

C. Landasan Hukum
1. Undang- undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang – undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
3. Peraturan Pemerintah nomor 33 tahun 2012 tentang pemberian ASI
Ekslusif
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 26 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 39 tahun 2013 tentang susu formula
dan produk bayi lainnya
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2013 tentang Angka
kecukupan Gizi
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 23 tahun 2014 tentang Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 25 tahun 2014 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Anak
9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 41 tahun 2014 tentang Pedoman Gizi
seimbang
10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 88 tahun 2014 tentang standart
Tambah Darah Bagi Wanita Usia Subur dan Ibu Hamil
11. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 88 tahun 2014 tentang Standar Kapsul
Vitamin A bagi Bayi, Anak, dan Ibu Nifas

2
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

A. Data Dasar
Puskesmas Mojolangu terletak di Jalan Sudimoro No. 17A, Kecamatan
Lowokwaru Kota Malang dengan nomor telepon (0341) 482905 dan Kode Pos
65142. Letak Puskesmas Mojolangu jika dibandingkan dengan beberapa tempat
yang memiliki fasilitas kesehatan adalah sebagai berikut :
1. Kelurahan terjauh ± 7 km
2. Puskesmas Dinoyo ± 8 km
3. Puskesmas polowijen ± 5 km
4. RS Permata Bunda ± 1 km
5. RSSA ± 6 km
6. RS Brawijaya ± 1 km
7. RS Lavalette ± 6 km

Berikut ini adalah data Wilayah Kerja, Sarana Prasarana, Karakteristik

Wilayah, dan Data Kependudukan dari Puskesmas Mojolangu:
1. Wilayah Kerja Puskesmas
a. Perbatasan.
Wilayah kerja Puskesmas Mojolangu berbatasan dengan :
 Sebelah Utara : Kelurahan Kepuharjo dan Tunjungtirto
 Sebelah Timur : Kelurahan Purwodadi dan Polowijen
 Sebelah Selatan : Kelurahan Tulusrejo dan Blimbing
 Sebelah Barat : Kelurahan Tegalgondo dan Jatimulyo
b. Wilayah Kerja
Wilayah kerja Puskesmas Mojolangu mencakup:
 Kelurahan Mojolangu
 Kelurahan Tunjung Sekar
 Kelurahan Tasik Madu
 Kelurahan Tunggul Wulung

3
B. Sarana Penunjang di Wilayah Kerja
1. Sarana Pendidikan
 PAUD : 12 buah
 TK yang ada : 20 buah
 SD / MI yang ada : 24 buah
 SLTP / MTs yang ada : 8 buah
 SLTA / SMK yang ada : 8 buah
 Akademi / PT yang ada : 8 buah
 Ponpes yang ada : 2 buah
2. Sarana Kesehatan
 Rumah Sakit Umum :0 buah
 Rumah Sakit Khusus :0 buah
 Rumah Sakit Bersalin/RSAB :1 buah
 Bidan Praktek Swasta :3 buah
 Puskesmas Pembantu :3 buah
 Pusling :2 buah
 Polindes :0 buah
 Poliklinik / BP :1 buah

C. Karakteristik Wilayah
Pada umumnya tanahnya subur dan terletak pada ketinggian 450 – 460 m
diatas permukaan air laut dengan iklim tropis, hawanya sejuk dengan
temperatur rata-rata 24 ºC dan kelembaban 73%. Luas wilayah kerja
Puskesmas Mojolangu adalah 11,284 km2 (1,128,400 Ha).

D. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Mojolangu

Tabel 2.1. Luas Wilayah, Jumlah RT dan RW, Jarak ke Puskesmas Tahun
2018

NAMA LUAS JARAK KE

JUMLAH
NO KELURAHAN / WILAYAH PUSKESMAS
RW RT
DESA (KM2) (KM)
1. Mojolangu 6,121 19 117 0
2. Tunjungsekar 1,907 8 73 2
3. Tasikmadu 2,132 6 32 5
4. Tunggulwulung 1,124 6 59 5

4
 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Mojolangu

Gambar 1. Peta Wilayah Kerja PuskesmasMojolangu

E. Data Kependudukan
Jumlah penduduk Wilayah Puskesmas Mojolangu Tahun 2018 adalah 58.086
jiwa yang terdiri dari:
Tabel 2.2 Jumlah Penduduk Wilayah Puskesmas Mojolangu Tahun 2018
N NAMA JUMLAH PENDUDUK TOTAL
L P
O DESA/KELURAHAN
1 Mojolangu 12.000 12.595 24.595
2 Tunjungsekar 8.722 8.663 17.385
3 Tasikmadu 3.849 3.500 7.351
4 Tunggulwulung 4.417 4.340 8.757
Jumlah 28.988 29.098 58.086

 Jumlah peserta BPJS dengan FKTP Puskesmas Mojolangusebanyak 8.583

jiwa.

F. Situasi Sumber Daya Kesehatan

Gambaran mengenai situasi sumber daya kesehatan dikelompokan dalam
sajian dan informasi mengenai sarana pelayanan kesehatan dan tenaga
kesehatan.

1. Sarana Pelayanan Kesehatan di wilayah kerja puskesmas Mojolangu.

5
 Secara umum jumlah sarana pelayanan kesehatan yang berada di wilayah
kerja Puskesms Mojolangu Kecamatan Lowokwaru dapat dilihat pada tabel
berikut:
Tabel 2.3. Jumlah Sarana Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kerja
Puskesmas Mojolangu
N JENIS SARANA YAN
JUMLAH KETERANGAN
O KES
1 RSUDKOTA MALANG 0
2 RS SWASTA 1
3 KLINIK SWASTA 2
5 PUSKESMAS 1
6 PUSTU 3
7 POSKESKEL 3
8 PUSLING 2
9 APOTEK SWASTA 7
DOKTER PRAKTEK
10 8
SWASTA
BIDAN PRAKTEK
11 3
SWASTA
12 POSYANDU 38
13 RUMAH BERSALIN 0
TOTAL 68
Sumber data: Data Puskesmas Mojolangu tahun 2018

2. Sarana dan Prasarana Penunjang

Terdapat beberapa pelayanan di Puskesmas Mojolangu, diantaranya:
Tabel 2.4. Jumlah Sarana Prasarana Puskesmas Mojolangu 2018
N NAMA RUANG JUMLAH
O
1. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis 1 Unit
2. RuangTindakan 1 Unit
3. Ruang Pemeriksaan Umum 1 Unit
4. RuangKonseling Gizi 1 Unit
5. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1 Unit
6. RuangFarmasi 1 Unit
7. Gudang Farmasi 1 Unit
8. Ruang Laktasi 1 Unit
9. Ruang KIA-KB 1 Unit

6
 10. Ruang Imunisasi dan DDTK 1 Unit
11. Laboratorium 1 Unit
12. Ruang Pelayanan TB 1 Unit
13. RuangKepalaPuskesmas 1 Unit
14. Ruang Sanitasi 1 Unit
15. Ruang Rapat 1 Unit
16. Ruang Administrasi Umum 1 Unit
17. GudangInventaris 1 Unit
18. Mushola 1 Unit

3. Ketenagaan di Puskesmas Beserta Jaringannya

a. Tahun 2018
URAIAN
PNS NON PNS
Dokter/drg Spesialis
1 0 0
Dokter Umum
2 2 0
Dokter Gigi
3 2 0
Perawat
4 5 0
Perawat Gigi
5 2 0
Bidan
6 8 0
Apoteker
7 0 0
Asisten Apoteker
8 2 0
Gizi
9 3 0
Sanitarian
10 1 0
Analis Kesehatan
11 1 0
Rekam Medik
12 0 1
Adminitratif
13 3 0
Kesmas
14 0 1
Keuangan
15 0 1
Pengemudi
16 0 0
Penjaga Kantor
17 1 0
JUMLAH 30 3

7
 BAB III
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS

A. VISI
Visi Puskesmas Mojolangu adalah “Terwujudnya Masyarakat Mandiri
Untuk Hidup Sehat di Wilayah Puskesmas Mojolangu”

B. MISI
Misi Puskesmas Mojolangu adalah:
a. Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
b. Memberdayakan Masyarakat Dalam Mewujudkan Perilaku Hidup Sehat dan
Lingkungan Sehat

C. TATA NILAI
S : Senyum, salam, sapa (ramah terhadap semua pengunjung)
O : Optimis (selalu percaya bahwa sesuatu yang dilakukan dengan
sunggung-sungguh pasti akan tercapai)
L : Lugas (Efisien dan bersahaja)
I : Inovatif (mempunyai kreasi atau gagasan yang baru)
D : Dinamis (semangat dan cekatan)

8
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Struktur Organisasi Puskesmas Mojolangu, sesuai denganlampiran Peraturan

Walikota No. 54 Tahun 2016 adalah sebagai berikut:

KEPALA DINAS
KESEHATAN

KEPALA
PUSKESMAS
SUBBAGIAN
TATA USAHA
KELOMPOK JABATAN
FUNGSIONAL

Struktur Organisasi PuskesmasMojolangu

Dalam rangka implementasi Permenkes Nomor 75 tahun 2014, Dinas
Kesehatan Kota Malang melalui Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Malang Nomor :188.47/148/35.73.302/2017menjabarkan Struktur Organisasi Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas menjabarkan struktur organisasi puskesmas sebagai
berikut:

KEPALA PUSKESMAS

MANAJEMEN MUTU KASUBBAG TATA USAHA

KEPEGAWAIAN KEUANGAN RUMAH SISTEM

TANGGA INFORMASI
PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKP,

PENANGGUNG JAWAB JEJARING
ESSENSIAL DAN KEPERAWATAN PENGEMBANGAN KEFARMASIAN DAN
KESMAS PELAYANAN PUSKESMAS DAN
LABORATORIUM
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

 PELAYANAN PROMKES TERMASUK  PELAYANAN KESEHATAN JIWA  PELAYANAN PEMERIKSAAN  PUSKESMAS PEMBANTU
UKS  PELAYANAN KESEHTATAN GIGI UMUM  JEJARING FASILITAS PELAYANAN
MASYARAKAT  PELAYANAN GIGI DAN KESEHATAN
 PELAYANAN KESEHATAN
 PELAYANAN KESEHATAN MULUT
LINGKUNGAN
PENGOBATAN TRADISIONAL  PELAYANAN KIA-KB
 PELAYANAN KIA-KB YANG BERSIFAT BERSIFAT UKP
KOMPLEMENTER
UKM  PELAYANAN KESEHATAN  PELAYANAN GAWAT
 PELAYANAN GIZI BERSIFAT UKM OLAHRAGA DARURAT
 PELAYANAN PENCEGAHAAN DAN  PELAYANAN GIZI BERSIFAT
 PELAYANAN KESEHATAN
PENGENDALIAN PENYAKIT UKP
INDERA
 PELAYANAN PERSALINAN
 PELAYANAN KEPERAWATAAN  PELAYANAN KESEHATAN
 PELAYANAN KEFARMASIAN
KESEHATAN MASYARAJAT LANSIA
 PELAYANAN
 PELAYANAN KESEHATAN
LABORATORIUM
KERJA
 PELAYANAN BERSIFAT UKP
 PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
LAINNYA

9
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Struktur organisasi dari program gizi yang bersifat UKP adalah sebagai berikut :

KEPALA
PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB UKP,

KEFARMASIAN DAN
LABORATORIUM

PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN GIZI BERSIFAT UKP

PELAKSANAPELAYANAN GIZI PELAKSANAPELAYANAN GIZI

BERSIFAT UKP BERSIFAT UKP

10
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Uraian Tugas penanggung jawab pelayanan gizi yang bersifat UKP (program gizi)
adalah sebagai berikut :
A. URAIAN TUGAS :
TUGAS POKOK
1. Menyusun rencana kegiatan peningkatan gizi masyarakat.
2. Melaksanakan PSG (Pemantauan Status Gizi), pemantauan konsumsi gizi
(PKG), pemantauan penggunaan garam beryodium, ASI eksklusif,
pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet Fe, penyuluhan gizi dan
koordinasi lintas program sesuai SOP.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
4. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
5. Melakukan konseling sesuai dengan diet yang dibutuhkan pasien.
6. Melakukan pencatatan di register klinik konsultan gizi.
7. Melaksanakan dan meningkatkan mutu klinik konsultasi gizi.
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

B. TANGGUNG JAWAB :
1. Bertanggungjawab dalam pelaksanaan program gizi
dalam mencapai target yang telah di tetapkan.
2. Bertanggungjawab dalam melakukan konseling sesuai
dengan diet yang dibutuhkan.
3. Memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

C. WEWENANG :
1. Mempunyai wewenang dalam menentukan konseling dan diet kepada
pasien.

11
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Hubungan kerja Gizi bersifat UKP merupakan garis komunikasi,

koordinasi dan informasi dalam pelaksanaan kegiatannya dan dilakukan
melalui pertemuan atau surat dinas. Hubungan kerja di Gizi bersifat UKP terbagi
menjadi 2 hubungan kerja yaitu : Hubungan Intern dan Hubungan Ekstern

1. Hubungan Intern
Menjalin kerjasama, komunikasi dan koordinasi secara intern di dalam Puskesmas
dengan :
a. Kepala Puskesmas
b. PJ UKM Essensial dan Keperawatan Kesmas
c. PJ UKM Pengembangan
d. PJ UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
e. PJ Jejaring Pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
f. Pelaksana Gizi
g. Pelaksana Program Gizi (lintas program dan PJ wilayah)
h. Administrasi
Kerjasama hubungan intern ini melalui kegiatan Pra Lokmin dan Lokmin bulanan

2. Hubungan Ekstern
Menjalin kerjasama, komunikasi dan koordinasi di luar gedung dengan :
a. Lintas sektor terkait (Kecamatan, Kelurahan, PKK, Sekolah, PLKB, dll)
b. Kader
c. Tokoh agama
d. Tokoh masyarakat
e. Organisasi kemasyarakatan

12
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Kualifikasi SDM Gizi :

Nama Jabatan Kualifikasi Dibutuhkan
PJ. Program Gizi D3 / S1 1
Tata Laksana Gizi Buruk
Pemberian Makanan
Bayi dan Anak
Konselor ASI
Pelaksana Program Gizi D3 / S1 2

B. Pola Ketenagaan
Dalam upaya mempersiapkan tenaga gizi yang handal, maka perlu kiranya
melakukan kegiatanpenyediaan dan mempertahankan sumber daya manusia yang
tepat di Gizi bersifat UKP.
Atas dasar tersebut maka diperlukan adanya perencanaan sumber daya
manusia yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran tenaga gizi
sehingga bisa mendayagunakan tenaga tersebut efektif mungkin dan pada waktu
yang tepat dapat disediakan sejumlah tenaga yang sesuai dengan kebutuhan.
Perencanaan sumber daya manusia ini bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan dalam mencapai sasaran yang diinginkan. Kebutuhan
tenaga di Puskesmas Mojolangu berdasarkan beban kerja. Dan setelah dihitung
dengan menggunakan formulasi berdasarkan beban kerja, maka tenaga gizi di
Puskesmas Mojolangu telahmencukupi yaitu sebanyak 3 orang.

BAB IX

13
 KEGIATAN ORIENTASI

Kegiatan orientasi untuk PJ Program Gizi bersifat UKP dilaksanakan apabila

terjadi perubahan pola ketenagaan sesuai kajian oleh Kepala Puskesmas.
Pelaksanaan kegiatan orientasi dilaksanakan selama 7 hari mengacu pada
kerangka acuan orientasi dan kurikulum orientasi.
Sasaran orientasi adalah PJ. Program Gizi bersifat UKP atau pegawai gizi
baru. Untuk penanggung jawab kegiatan orientasi adalah PJ Program Gizi lama.
Sasaran orientasi berkewajiban membuat laporan hasil kegiatan orientasi
meliputi :
A : Pendahuluan (hal 1) (pegawai baru)
B : Profil, visi, misi, tata nilai puskesmas (pegawai baru)
C : Laporan hasil orientasi (pegawai baru)
Kurikulum Kegiatan Orientasi Pegawai / Penanggung Jawab Baru :
N KEGIATAN HARI SASARAN PENANGGU
O KE - ORIENTASI NG JAWAB
1 Pengenalan profil, visi misi , 1 Pegawai baru Kepala
tatanilai Puskesmas dan Puskesmas /
administrasi kepegawaian Ka. Sub.
Bag TU
2 Pengenalan alur layanan dan 2 Pegawai, PJ Program,
pengenalan program / pemegang poli/unit
layanan program /
layanan baru
3 Pengenalan Pedoman, SOP, 3 Pegawai, PJ Program,
jenis kegiatan dan pelaporan, pemegang poli/unit
indikatorkinerja program /
layanan baru
4 Pengenalan lapangan, 4 Pegawai, PJ Program,
ruangan, implementasi pemegang poli/unit
tupoksi program /
layanan baru
5 Pengenalan lapangan, 5 Pegawai, PJ Program,
ruangan, implementasi pemegang poli/unit
tupoksi program /
layanan baru
6 Orientasi mengenai proses 6 Pegawai, PJ Program,
monitoring dan evaluasi dan pemegang poli/unit
system pelaporan program, program /
poli/unit layanan baru
7 Pelaporan hasil dan evaluasi 7 Pegawai, Kepala
orientasi pemegang Puskesmas /
program / KA. Sub.
layanan baru Bag TU

BAB X

14
 PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan / rapat yang diikuti oleh PJ Program Gizi adalah :

a. Rapat Minilokarya Bulanan : dilaksanakan di Puskesmas setiap Rabu minggu ke-
2
b. Rapat Mitra UKM (pralokmin): dilaksanakan di Puskesmas setiap Rabu minggu
ke -1
c. Rapat Pemegang Program Gizi se-Dinas Kota Malang : dilaksanakan di Dinas
Kesehatan, waktu sesuai undangan Dinas Kesehatan
d. Rapat-rapat lainnya : sesuai undangan yang berlaku

BAB XI

15
 PELAPORAN
Pengertian
Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untukmelaporkan segala
bentuk kegiatan di pelayanan gizi masyarakat sesuai dengan indikator gizi.

Jenis-jenis Pelaporan
1. Laporan Bulanan
- LB3 Gizi (Laporan Bulanan Gizi) : Dinas Kesehatan
- LPK kinerja
- LPK mutu
2. Laporan Tri Bulan
- PKP tribulan
- Mutu tribulan
3. Laporan Semester
- PKP tribulan
- Mutu tribulan
4. Laporan Tahunan
- PKP
- Perencanaan Tahunan

16
Jenis Form Laporan dan Form Bantu Laporan
a. Laporan LB 3 Gizi
Bac
k
LAPORAN BULANAN PELAYANAN GIZI TINGKAT
PUSKESMAS
BLN :

KODE - VARIABEL
NO KODE NAMA VARIABEL  
JUMLA

0
  VAR   H

       
        1 2 3 4  
                 
  BLN Bulan BLN 1 1 1 1   1
  POSL Posyandu yang lapor POSL         0
  KDRA Kader Aktif KDRA         0
Jumlah balita (0-59 bln)
1 yang punya KMS ( L ) K_L         0
Jumlah balita (0-59 bln)
K
2 yang punya KMS ( P ) K_P         0
Jumlah balita (0-59 bln)
3 yang punya KMS ( L+P ) K 0 0 0 0 0
Jumlah baduta (0-23 bln)
4 yang ditimbang ( L ) D2_L         0
Jumlah baduta (0-23 bln)
5 yang ditimbang ( P ) D2_P         0
Jumlah baduta (0-23 bln)
6 yang ditimbang ( L+P ) D2 0 0 0 0 0
Jumlah balita (24-59 bln)
7 yang ditimbang ( L ) D25_L         0
D Jumlah balita (24-59 bln)
8 yang ditimbang ( P ) D25_P         0
Jumlah balita (24-59 bln)
9 yang ditimbang ( L+P ) D25 0 0 0 0 0
Jumlah balita (0-59 bln)
10 yang ditimbang ( L ) D-L 0 0 0 0 0
Jumlah balita (0-59 bln)
11 yang ditimbang ( P ) D-P 0 0 0 0 0
Jumlah balita (0-59 bln)
12 yang ditimbang ( L+P ) D 0 0 0 0 0
Jumlah balita yang Naik
13 berat badannya ( L ) N-L         0
Jumlah balita yang Naik
N
14 berat badannya ( P ) N-P         0
Jumlah balita yang Naik
15 berat badannya ( L+P ) N 0 0 0 0 0
Jumlah balita yang Tidak
16 naik berat badannya ( L ) T-L         0
Jumlah balita yang Tidak
17 T naik berat badannya ( P ) T-P         0
Jumlah balita yang Tidak
naik berat badannya ( L+P
18 ) T 0 0 0 0 0
Jumlah balita yang bulan
19 lalu tidak menimbang ( L ) O-L         0
Jumlah balita yang bulan
20 O lalu tidak menimbang ( P ) O-P         0
Jumlah balita yang bulan
lalu tidak menimbang
21 ( L+P ) O 0 0 0 0 0
B 0
Jumlah balita yang Baru
pertama kali ditimbang ( L
22 ) B-L        
23 Jumlah balita yang Baru B-P         0
pertama kali ditimbang ( P

17
 )
Jumlah balita yang Baru
pertama kali ditimbang
24 ( L+P ) B 0 0 0 0 0
Jumlah balita yang 2 x
berturut-turut Tidak naik
25 berat badannya ( L ) 2T-L         0
Jumlah balita yang 2 x
2T berturut-turut Tidak naik
26 berat badannya ( P ) 27-P         0
Jumlah balita yang 2 x
berturut-turut Tidak naik
27 berat badannya ( L+P ) 2T 0 0 0 0 0
Jml. Baduta ( < 2 thn ) di
bawah Garis Merah (BGM)
= BBSK (Berat Badan
28 BBSK Sangat Kurang ) --> ( L ) BGM2-L         0
Jml. Baduta ( < 2 thn ) di
bawah Garis Merah (BGM)
= BBSK (Berat Badan
29 BADUTA Sangat Kurang ) --> ( P ) BGM2-P         0
Jml. Baduta ( < 2 thn ) di
bawah Garis Merah (BGM)
= BBSK (Berat Badan
30   Sangat Kurang ) --> (L+P) BGM2 0 0 0 0 0
Jml. Balita di bawah Garis
Merah (BGM) = BBSK
(Berat Badan Sangat
31 Kurang ) --> ( L ) BGM-L         0
Jml. Balita di bawah Garis
Merah (BGM) = BBSK
BBSK
(Berat Badan Sangat
32 Kurang ) --> ( P ) BGM-P         0
Jml. Balita di bawah Garis
Merah (BGM) = BBSK
(Berat Badan Sangat
33 Kurang ) --> (L+P) BGM 0 0 0 0 0
Jumlah balita dengan
Berat Badan Kurang ( BBK
34 ) --> ( L ) BBK-L         0
Jumlah balita dengan
BBK Berat Badan Kurang ( BBK
35 ) --> ( P ) BBK-P         0
Jumlah balita dengan
Berat Badan Kurang ( BBK
36 ) --> ( L+P ) BBK 0 0 0 0 0
Jumlah balita dengan
Berat Badan Normal
37 ( BBN ) --> ( L ) BBN-L         0
Jumlah balita dengan
BBN Berat Badan Normal
38 ( BBN ) --> ( P ) BBN-P         0
Jumlah balita dengan
Berat Badan Normal
39 ( BBN ) --> ( L+P ) BBN 0 0 0 0 0
Jumlah balita dengan
Berat Badan Lebih -->
40 (L) BBL-L         0
Jumlah balita dengan
BBL Berat Badan Lebih -->
41 (P) BBL-P         0
Jumlah balita dengan
Berat Badan Lebih -->
42 ( L+P ) BBL 0 0 0 0 0
Jml. Balita sangat pendek
43 -> ( L ) SPDK_L         0
Jml. Balita Sangat Pendek
S.PDK
44 --> ( P ) SPDK_P         0
Jml. Balita Sangat Pendek
45 --> (L+P) SPDK 0 0 0 0 0
Jumlah balita Pendek -->
46 (L) PDK_L         0
Jumlah balita Pendek -->
47 PDK (P) PDK_P         0
0
Jumlah balita Pendek --> 0
48 ( L+P ) PDK 0 0 0
49 TNM Jumlah balita dengan TNM_L         0
Tinggi Badan Normal

18
 ( TNM ) --> ( L )
Jumlah balita dengan
Tinggi Badan Normal
50 ( TNM ) --> ( P ) TNM_P         0
Jumlah balita dengan
Tinggi Badan Normal
51 ( TNM ) --> ( L+P ) TNM 0 0 0 0 0
Jumlah balita dengan
Tinggi Badan Lebih -->
52 (L) TG_L         0
Jumlah balita
TG denganTinggi Badan
53 Lebih --> ( P ) TG_P         0
Jumlah balita dengan
Tinggi Badan Lebih -->
54 ( L+P ) TG 0 0 0 0 0
Jml. Balita Sangat Kurus
55 --> ( L ) SKRS_L         0
Jml. Balita Sangat Kurus
S.KRS
56 --> ( P ) SKRS_P         0
Jml. Balita Sangat Kurus
57 --> (L+P) SKRS 0 0 0 0 0
Jumlah balita Kurus --> (
58 L) KRS_L         0
Jumlah balita Kurus --> (
KRS
59 P) KRS_P         0
Jumlah balita Kurus --> (
60 L+P ) KRS 0 0 0 0 0
Jumlah balita dengan
61 BB/TB Normal --> ( L ) NML_L         0
Jumlah balita dengan
NML
62 BB/TB Normal --> ( P ) NML_P         0
Jumlah balita dengan
63 BB/TB Normal --> ( L+P ) NML 0 0 0 0 0
Jumlah balita Gemuk -->
64 (L) GMK_L         0
Jumlah balita Gemuk -->
GMK
65 (P) GMK_P         0
Jumlah balita Gemuk -->
66 ( L+P ) GMK 0 0 0 0 0
Jumlah bayi (6-11 bln)
mendapat kapsul Vit. A
67 warna BIRU bulan ini ( L ) A0-L         0
Jumlah bayi (6-11 bln)
mendapat kapsul Vit. A
A-Br
68 warna BIRU bulan ini ( P ) A0-P         0
Jumlah bayi (6-11 bln)
mendapat kapsul Vit. A
warna BIRU bulan ini ( L+P
69 ) A0 0 0 0 0 0
Jumlah Anak Balita yang
diberi kapsul vitamin A
warna MERAH bulan ini
70 (L) A1-L         0
Jumlah Anak Balita yang
diberi kapsul vitamin A
A-Mr
warna MERAH bulan ini
71 (P) A1-P         0
Jumlah Anak Balita yang
diberi kapsul vitamin A
warna MERAH bulan ini
72 ( L+P ) A1 0 0 0 0 0
ASI- EKS Jumlah Bayi umur 0 bln
dan masih diberi ASI saja
73 (L) E0-L         0
Jumlah Bayi umur 0 bln
dan masih diberi ASI saja
74 (P) E0-P         0
Jumlah Bayi umur 0 bln
dan masih diberi ASI saja
75 ( L+P ) E0 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 1 bln
dan masih diberi ASI saja
76 (L) E1-L         0
Jumlah Bayi umur 1 bln
dan masih diberi ASI saja
77 (P) E1-P         0
78 Jumlah Bayi umur 1 bln E1 0 0 0 0 0
dan masih diberi ASI saja

19
 ( L+P )
Jumlah Bayi umur 2 bln
dan masih diberi ASI saja
79 (L) E2-L         0
Jumlah Bayi umur 2 bln
dan masih diberi ASI saja
80 (P) E2-P         0
Jumlah Bayi umur 2 bln
dan masih diberi ASI saja
81 ( L+P ) E2 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 3 bln
dan masih diberi ASI saja
82 (L) E3-L         0
Jumlah Bayi umur 3 bln
dan masih diberi ASI saja
83 (P) E3-P         0
Jumlah Bayi umur 3 bln
dan masih diberi ASI saja
84 ( L+P ) E3 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 4 bln
dan masih diberi ASI saja
85 (L) E4-L         0
Jumlah Bayi umur 4 bln
dan masih diberi ASI saja
86 (P) E4-P         0
Jumlah Bayi umur 4 bln
dan masih diberi ASI saja
87 ( L+P ) E4 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 5 bln
dan masih diberi ASI saja
88 (L) E5-L         0
Jumlah Bayi umur 5 bln
dan masih diberi ASI saja
89 (P) E5-P         0
Jumlah Bayi umur 5 bln
dan masih diberi ASI saja
90 ( L+P ) E5 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 6 bln
dengan ASI-Eksklusif
91 sempurna / lulus ( L ) E-lulus (L)         0
Jumlah Bayi umur 6 bln
dengan ASI-Eksklusif
92 sempurna / lulus ( P ) E-lulus (P)         0
Jumlah Bayi umur 6 bln
dengan ASI-Eksklusif
93 sempurna / lulus ( L+P ) E-lulus (L+P) 0 0 0 0 0
ASI-TDK Jumlah Bayi umur 0 bln
dan sudah diberi makanan
94 lain selain ASI . ( L ) XE0-L         0
Jumlah Bayi umur 0 bln
dan sudah diberi makanan
95 lain selain ASI . ( P ) XE0-P         0
Jumlah Bayi umur 0 bln
dan sudah diberi makanan
96 lain selain ASI . ( L+P ) XE0 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 1 bln
dan sudah diberi makanan
97 lain selain ASI . ( L ) XE1-L         0
Jumlah Bayi umur 1 bln
dan sudah diberi makanan
98 lain selain ASI . ( P ) XE1-P         0
Jumlah Bayi umur 1 bln
dan sudah diberi makanan
99 lain selain ASI . ( L+P ) XE1 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 2 bln
dan sudah diberi makanan
100 lain selain ASI . ( L ) XE2_L         0
Jumlah Bayi umur 2 bln
dan sudah diberi makanan
101 lain selain ASI . ( P ) XE2-P         0
Jumlah Bayi umur 2 bln
dan sudah diberi makanan
102 lain selain ASI . ( L+P ) XE2 0 0 0 0 0
XE3-L
Jumlah Bayi umur 3 bln
dan sudah diberi makanan
103 lain selain ASI . ( L )         0
       
Jumlah Bayi umur 3 bln
0
104 dan sudah diberi makanan XE3-P

20
 lain selain ASI . ( P )
Jumlah Bayi umur 3 bln
dan sudah diberi makanan
105 lain selain ASI . ( L+P ) XE3 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 4 bln
dan sudah diberi makanan
106 lain selain ASI . ( L ) XE4-L         0
Jumlah Bayi umur 4 bln
dan sudah diberi makanan
107 lain selain ASI . ( P ) XE4-P         0
Jumlah Bayi umur 4 bln
dan sudah diberi makanan
108 lain selain ASI . ( L+P ) XE4 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 5 bln
dan sudah diberi makanan
109 lain selain ASI . ( L ) XE5-L         0
Jumlah Bayi umur 5 bln
dan sudah diberi makanan
110 lain selain ASI . ( P ) XE5-P         0
Jumlah Bayi umur 5 bln
dan sudah diberi makanan
111 lain selain ASI . ( L+P ) XE5 0 0 0 0 0
Jumlah Bayi umur 6 bln
dengan TIDAK LULUS
112 ASI-Eksklusif ( L ) E-lulus (L)         0
Jumlah Bayi umur 6 bln
dengan TIDAK LULUS
113 ASI-Eksklusif ( P ) E-lulus (P)         0
Jumlah Bayi umur 6 bln
dengan TIDAK LULUS
114 ASI-Eksklusif ( L+P ) E-lulus (L+P) 0 0 0 0 0
115 IMD Bayi yang mendapat IMD IMD         0
BAYI YANG LAHIR
BBLR
116 DENGAN BB < 2500 GRAM NA         0
Jumlah Ibu Hamil yang
mendapat tablet Fe
117 Fe-1 sebanyak 30 tablet Fe-1         0
Jumlah Ibu Hamil yang
mendapat tablet Fe
118 Fe-3 sebanyak 90 tablet Fe-3         0
Jumlah WUS yang diukur
119 WLA LILAnya WLA         0
Jumlah WUS yang
120 WKEK LILAnya < 23,5 cm WKEK         0
Jumlah Ibu Hamil yang
121 BMLA diukur LILAnya BMLA         0
Jumlah Ibu Hamil yang
122 BMKEK LILAnya < 23.5 cm BMKEK 0
Jumlah Ibu Hamil-KEK
123 PMT-KEK yang diberi PMT bulan ini PMT-KEK 0
Jumlah Pengunjung
124 PG Pojok Gizi PG 0
Ibu Nifas mendapat
NA
125 Kapsul Vit.A 2 kali NA 0
Jumlah balita kurus yang
126 BLT-KRS ditemukan bulan ini BDT-KRS 0
Jumlah balita kurus yang
127 PMT-KRS diberi PMT pada bulan ini PMT-KRS 0
Jumlah Balita yang
128 TBR mendapat taburia TBR 0
Jumlah Remaja Putri
yang ada (setingkat SMP
129 RMJ dan SMA) RMJ 0
Jumlah Rematri dapat <
130 RFe50 50 % fe RFe50         0
Jumlah Rematri dapat 50
131 RFe5080 - <80 % fe RFe5080         0
RFe8010 Jumlah Rematri dapat
132 0 >=80 % fe RFe80100         0
Jumlah keluarga
yangDiperiksa garam
133 GY beryodium GY         0
Jumlah keluarga dengan
134 GR-CKP garam beryodium Cukup GR-CKP         0
Jumlah keluarga dengan
135 GR-KRG garam beryodium Kurang GR-KRG         0

21
 Jumlah keluarga dengan
garam beryodium Tidak
136 GR-TDK Ada GR-TDK         0
137 Ds Baik Jumlah Desa Baik Ds Baik         0
138 Ds Tdk B. Jumlah Desa Tidak Baik Ds Tdk B.         0
Jumlah Keluarga
139 KDZ termasuk KADARZI KDZ         0
Jumlah keluarga yang
140 KKDZ diperiksa kadarzi KKDZ         0

22
 b. Form PKP
Target % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Satua Pencapai
Tahun
Kesehatan/ n Total Target an %Caku
2018 Sub Variabel/ Hambatan/Permasa Rencana
No Program/Variabel/S sasar Sasara Sasaran (dalam pan Rata2 Analisa
(T) Varia Rata2 lahan Tindak Lanjut
ub Variabel an n (Tx S) satuan Riil Program
dalam bel variabel
Program (S) sasaran)
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya
Kesehatan
Perseoranga
n (UKP)                            
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap                    
10.Pelayanan
    konseling gizi 5%
   
                             

23
 DAFTAR PUSTAKA

Kementrian Kesehatan. 2018. Pedoman Proses Asuhan Gizi Puskesmas.

Jakarta. Kementrian Kesehatan

24
25