TUGAS INDIVIDU

“CONTOH KASUS ASUHAN KEBIDANAN DENGAN

SOAP”

Disusun Oleh:

Riska Tri Fadilah (P00340219034)

Dosen Pembimbing:
Kurniyati SST M,Keb

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI DIII KEBIDANAN CURUP
T.A 2019/2020
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari
hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat
pada langkah sebelumnya. Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan
dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280
hari (kurang lebih 40 minggu) atau 9  bulan 7 hari yang terbagi atas tiga
trismester, yakni trismster I (mulai awal kehamilan), trismester II ( antara
kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu), dan trismester III (anatara
kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36 minggu).

1. Tujuan Penulisan
1) Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN dari dosen
yang bersangkutan.
2) Tujuan Khusus
Untuk menambah wawasan mahasiswi mengenai mata kuliah DOKUMENTASI
KEBIDANAN.

3) Ruang Lingkup Materi

 Ibu Hamil
 BAB II
PEMBAHASAN

1. Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan

Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu system pencatatan dan

pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat
dan petugas kesehatan lainnya).
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan
dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat
sebelumnya.

a) Definisi SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam
rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan
dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan
SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang
bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam
masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu
pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah,
2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses
pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan
pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP
 umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya
adalah sebagai berikut:
S (subjektif)                  :  Data subektif
               Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan
ungkapan langsung
O (objektif)                  :  Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi
diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya
dilakukan tindakan segera.
P (plan)                        : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut

b) Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP

1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan
kepada pasien
2.  Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3.  Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4.  Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5.  Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas
morbiditas
6.  Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien

c) Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian

1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis
yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2.  Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3.  SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

2. Contoh Kasus

Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua.Dia sudah

pernah melakukan kuinjungan ANC I 3 bulan yang lalu.Usia kehamilannya pada
saat itu adalah 12 minggu.Ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja,Pembesaran
perut sesuai dengan usia kehamilan.Ia mengeluh sering merasa letih, pernah
operasi usus buntu pada usia 17 tahun.Ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100 mmhg, S : 37 o C,
Pols: 84 x / mnt, Rr: 20 x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm, kaki:Odema.

S    = Subjek
Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan
keluhansering merasa letih. Diketahui HPHT : 02 mei 2012
O   = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 160 / 100 mmHg Pols= 84 x / mnt
S = 37o C Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I =  TFU : 23 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin).
Leopold II = -Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin 
(eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III       =   Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV      =   Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 140 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12 gram%

A   = Assesment
G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen
5/5 bagian dengan preeklamsi.
P    = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk diet garam.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..
 BAB III
PENUTUP

C. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan
dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat
sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian
awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S (subjektif)                  :  Data subektif
O (objektif)                  :  Data objektif.
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
P (plan)                        : Perencanaan

D.   Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika
melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar
didapatkan data yang benar dan akurat dari pasien.