Anda di halaman 1dari 6

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Menurut Susanto (2012: 100)

A. Pengkajian
1. Data umum
a. Nama kepala keluarga ( KK ) : ..................................................
b. Usia :.........................................................

c. Pendidikan :.........................................................

d. Pekerjaan :.........................................................

e. Alamat :.........................................................

f. Komposisi anggota keluarga ...................................................... :


No Nama Jenis Hub Umur Pendidikan Pekerjaan
kelamin dengan
KK
1.
2.
3.
g. Genogram :.........................................................

h. Tipe keluarga :.........................................................

i. Suku bangsa :.........................................................

j. Agama :.........................................................

k. Status sosial ekonomi keluarga : ..................................................


l. Aktivitas rekreasi keluarga :.........................................................
2. Riwayat dan perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluraga saat ini : ......................................
b. Tahap perkembangan kelurga yang belum terpenuhi : .................
c. Riwayat perkembangan keluraga inti : ......................................
d. Riwayat perkembangan keluarga asal : ......................................
3. Lingkungan
:
a. Karakteristik rumah denah................................
b. Karateristik tetangga dan komunitas : ......................................
c. Mobilitas geografis keluarga : ..........ecomap................
d. Perkumpulan kelurga dan interaksi dengan masyarakat : ............
e. Sistem pendukung kelurga : ......................................
4. Struktur keluarga
a. Pola komunikasi keluarga : ......................................
b. Pola kekuatan keluarga : ......................................
c. Pola peran keluarga : ......................................
d. Nilai dan norma budaya : ......................................
5. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif dan koping : ......bagan afek..............
b. Fungsi sosialisasi : ......................................
c. Fungsi reproduksi : ......................................
d. Fungsi Ekonomi : ......................................
e. Fungsi perawatan kesehatan keluarga
termasuk status kesehatan serta hasil
pemeriksaan fisik anggota keluarga : ......................................
6. Stress dan koping keluarga
a. Stressor jangka pendek : ......................................
b.Kemampuan keluarga berespons terhadap .....................................:
masalah
c. Strategi koping yang digunakan : ......................................
d. Strategi adaptasi disfungsional : ......................................

7. Harapan keluarga terhadap asuhan keperawatan keluarga : ................


KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak
karena ................................................................................................................................

2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya Tidak

3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya Tidak

4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya : Ya Tidak

5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak

6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya: Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan,
yaitu................................................(bisa lebih dari 1)

7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak
perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak terpikir

8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota


keluarganya secara aktif: (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
diturunkan setelah nomor 10 Ya Tidak, jelaskan......................................................

9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami ang
dialami anggota keluarganya: Ya Tidak Jelaskan............................................................
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
---- 21 KDM) Ya Tidak, jelaskan.......................................................................
………………………………………………………………………
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:Ya Tidak, jelaskan..........................................................................

12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu
ditambahkan lampiran penjelas) Ya Tidak, jelaskan......................................................
…………….………….

13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : Ya Tidak,
jelaskan………………….……………………………………………………………….
TINGKAT KEMANDIRIAN
Tingkat kemandirian ”Kemandirian keluarga” dalam program Perawatan Kesehatan
Masyarakat di bagi dalam 4 tingkatan yaitu : Keluarga Mandiri tingkat I (paling rendah)
sampai Keluarga Mandiri tingkat IV (paling tinggi).
1. Keluarga Mandiri Tingkat Pertama (KM-I) Kriteria : a. Menerima petugas Perawatan
Kesehatan Masyarakat. b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai
dengan rencana keperawatan.
2. Keluarga Mandiri Tingkat Dua (KM – II) Kriteria : a. Menerima petugas Perawatan
Kesehatan Masyarakat. b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai
dengan rencana keperawatan. c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya
secara benar. d. Melakukan perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan.
3. Keluarga Mandiri Tingkat Tiga (KM – III) Kriteria : a. Menerima petugas Perawatan
Kesehatan Masyarakat. b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai
dengan rencana keperawatan. c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya
secara benar. d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif. e. Melakukan
perawatan sederhana sesuai yang dianjurkan. f. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif.
4. Keluarga Mandiri Tingkat Empat (KM – IV) a. Menerima petugas Perawatan Kesehatan
Masyarakat. b. Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan. c. Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara
benar. d. Memanfaatkan fasilitas pelayanan sesuai anjuran. e. Melakukan perawatan
sederhana sesuai yang dianjurkan. f. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif.
g. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA BAPAK D

I. Analisis Data Pengkajian Keluarga Bapak D


1. Analisa Data
DATA(SIGN-SYMTOM) DIAGNOSA ETIOLOGI

Mengacu pada 5 tugas


perkembangan keluarga