SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tngan di bwah ini

- Nama : Baiq Rizki Delsa Kartikasari A.Md.Keb
- Tempat/ tanggal Lahir : Montong Baan, 01 Desember 1995
- Pendididkan/ tahun Lulus : D III Kebidanana/2017
- Nomer ijazah : 14-382/A.Md. Keb./VIII/2017
- Agama : Islam
- Jenin kelamin : Perempuan
- Alamat : molek, Desa Montong Saan Selatan, kecamatan sikur, Kab. LOTIM
- Email : baiqdelsa2019@gmail.com
- No.Hp : 087759850174

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri apabila telah dinyatakan lulus sebagai CPNS dan
pemberkasan usulan penetapan NIP di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, apabila
saya mengundurkan diri maka saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia untuk
dituntut dimuka pengadilan.
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila telah dinyatakan lulus karena jabatan yang saya lamar tidak
sesuai dan terdapat unsur kesengajaan dengan formasi jabatan, kualifikasi pendididkan dan lain-
lainyang menyebabakan saya tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Lombok Tengah.
3. Saya bersedia mengundurkan diri apabila saya telah memberikan data tidak benar / tidak lengkap sesuai
yang telah dipersyaratkan, apabila saya terbukti memberikan data tidak benar / tidak lengkap saya
bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan besedia untuk dituntut di muka pengadilan.
4. Apabila telah luluh sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah saya bersedia
ditempatkan sesuai dengan formasi yang saya lamar.
5. Saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai rencana Penempatan Pegawai minimal 10 (sepuluh)
tahun terhitung mulai tanggal saya diangkat menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah dan Selama Kurun waktu tersebut saya tidak akan mengajukan permohonan pindah
tugas ke tempat lain.
6. Saya bersedia untuk membayar denda sebesar 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) apabila
mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan usulan penetapan NIP tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

15 November 2019
Hormat Saya

Materai
6000

BAIQ RIZKI DELSA KARTIKASARI A.Md.Keb