Nama Petugas Kesehatan Koordinator Desa :

Alasan Ditunda Sasaran Pengobatan Minum Obat Reaksi Pengobatan

No 1 2 3 4 5 6 7 2-5 6 - 14 14-65 Jumlah 2-5 6 - 14 14-65 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 12 2 6 2 11 32 21 36 38 0 0
3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 2 3 2 3 5 3 34 31 41 37 0 0
4 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 6 6 1 5 3 5 11 10 31 28 45 43 0 0
5 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 2 3 1 8 0 5 5 4 30 23 35 32 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 4 3 0 2 0 0 0 0 0 0 2 1 5 13 1 7 10 5 34 18 45 30 0 0
8 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 2 5 7 6 0 2 9 9 22 13 31 24 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 1 0 0 0 0 2 2 0 0 1 1 1 4 3 3 8 7 28 23 39 33 0 0
11 2 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 3 6 8 2 8 10 11 24 29 36 48 2 7 8 9 26 26 36 42
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 12 0 8 0 0 3 3 0 0 17 25 26 59 13 39 60 60 235 186 308 285 2 7 8 9 26 26 36 42 0 0 0 0 0 0 0 0
9 10

0 0
 Laporan Petugas Di Desa
Hasil Penapisan Sasaran POPM Filariasis

1. Pengobatan tanggal 11 Oktober 2016 Tahun : 2016

2. Nama Desa ………………………………………………………….. Timbaan
3. Jumlah KK : KK
4. Jumlah penduduk total
Yang terbagi dalam kelompok umur :
< 2 Tahun : LK 12 Pr 13 Orang
2 - 5 Tahun : LK 13 Pr 40 Orang
6 - 14 Tahun : LK 61 Pr 60 Orang
14 - 65 tahun : LK 266 Pr 258 Orang
> 65 tahun : LK 11 Pr 19 Orang
Jumlah LK 363 Pr 390 Orang
5. Jumlah orang yang ditunda minum obatnya
Alasannya :
a. Anak usia < 2 tahun : LK 8 Pr 12 Orang
b. Ibu hamil : LK Pr 8 Orang
c. Balita gizi buruk (marasmus kwasiorkor) : LK 0 Pr 0 Orang
d. Orang sedang sakit berat : LK 3 Pr 3 Orang
e. Penderita kronis filariasis dgn serangan akut : LK 0 Pr 0 Orang
f. Usia Lanjut (> 65 tahun) : LK 17 Pr 25 Orang
g. Lain-lain / Epilepsi : LK 26 Pr 59 Orang
Jumlah LK 54 Pr 107 Orang
6. Jumlah penduduk yang harus minum obat (penduduk sasaran)
2 - 5 Tahun : LK 2 Pr 7 Orang
6 - 14 Tahun : LK 8 Pr 9 Orang
14 - 65 tahun : LK 26 Pr 26 Orang
Jumlah LK 36 Pr 42 Orang

Mengetahui, Yang membuat laporan

Kepala Desa Timbaan Petugas Puskesmas

( ) ( )
 Laporan Petugas Di Desa
Hasil Pengawasan Reaksi Pengobatan POPM Filariasis

1. Pengobatan tanggal 11 Oktober 2016 Tahun : 2016

2. Nama Desa ………………………………………………………….. Timbaan
3. Jumlah KK : 0 KK
4. Jumlah penduduk total
< 2 Tahun : LK 12 Pr 13 Orang
2 - 5 Tahun : LK 13 Pr 40 Orang
6 - 14 Tahun : LK 61 Pr 60 Orang
14 - 65 tahun : LK 266 Pr 258 Orang
> 65 tahun : LK 11 Pr 19 Orang
Jumlah LK 363 Pr 390 Orang
5. Jumlah penduduk yang harus minum obat (penduduk sasaran)
2 - 5 Tahun : LK 13 Pr 39 Orang
6 - 14 Tahun : LK 60 Pr 60 Orang
14 - 65 tahun : LK 235 Pr 186 Orang
Jumlah LK 308 Pr 285 Orang
6. Jumlah penduduk yang minum obat :
2 - 5 Tahun : LK 2 LK 7 Orang
6 - 14 Tahun : LK 8 LK 9 Orang
14 - 65 tahun : LK 26 LK 26 Orang
Jumlah LK 36 LK 42 Orang
7. Jumlah penduduk yang tidak minum obat
karena alasan :
a. Sedang bepergian : LK 272 LK 243 Orang
b. Menolak tanpa alasan : LK LK Orang
Jumlah LK 272 LK 243 Orang
8. Jumlah penduduk dengan reaksi pengob :
1. Mual = 0
2. Muntah = 0
3. Pusing = 0
4. Demam = 0
5. Sakit Kepala = 0
6. Sakit Otot & Tulang = 0
7. Diare /Berak Berak = 0
8. Mengantuk = 0
9. Eritema & Urtikaria = 0
10. Lemas = 0
11. Keluar cacing =
12. Lain lain =

Mengetahui, Yang membuat laporan

Kepala Desa Timbaan Petugas Puskesmas

( ) ( )
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN POPM FILARIASIS TAHUN 2016
Kabupaten : TAPIN
Puskesmas :
Tahun : 2016
Pelaksanaan POPM Filariasis : Bulan Nopember 2016.
Jumlah Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang Obat yang
diterima digunakan tersisa
ALB
DEC

Pddk
Jumlah Penduduk Minum Obat Pddk
Jumlah Jumlah minum
Jumlah KK minum
No Desa Kelurahan Penduduk Penduduk 2-5 TH 6-14 Th >15 Th Semua Umur obat dari
Binaan obat dari
Total Sasaran total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR jumlah
jumlah
pendudu
1 Tambarangan
2 Sawang
3 Harapan Masa
4 Timbaan 753 593 9 2 7 17 8 9 52 26 26 78 36 42 0.10 0.13
5 Cempaka
6 Lawahan
7 Rumintin
8 Soato Tatakan
9 Tatakan
10 Tandui
11 Hatiwin
Jumlah 0 753 593 9 2 7 17 8 9 52 26 26 78 36 42

........................................, .............. Oktober 2016

Kepala Puskesmas........................................ Pengelola Program Filariasis

( ) ( )