Anda di halaman 1dari 17

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua

Nama : H. Hasanuddin
Tempat/tgl lahir : Mapalakae,21 Desember 1958
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan Mangarabombang,
Kabupaten Takalar

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Andi Rezki Patriwandi


Tempat/tgl lahir : Mangadu,07 September 2002
Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang, Kabupaten Takalar

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Takalar,16 Maret 2020


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MUHAMMAD ANWAR,SH H. HASANUDDIN


Nip.197005252007011042
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andi Rezki Patriwandi


Tempat/tgl lahir : Mangadu,07 September 2002
Suku : Bugis
Agama : Islam
Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang, Kabupaten Takalar

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Takalar,16 Maret2020


Orang tua yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

H. HASANNUDDIN ANDI REZKI PATRIWANDI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MUHAMMAD ANWAR,SH
Nip.197005252007011042
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Andi Rezki Patriwandi Agama : Islam


Jenis Kelamin : Pria Alamat : Kalappo, Kelurahan
Tempat Lahir :Mangadu Mangadu,Kecamatan
Tanggal Lahir : 07 September 2002 Mangarabombang,
Suku : Bugis Kabupaten Takalar
Tinggi Badan : 176 cm KECAKAPAN
Berat badan : 66,5kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus BAIK BAIK
Mata : Bulat Hitam
Ciri lain :-
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 01 Centre 1. Kursus Bahasa inngris
Pattallassang
SMP : SMPN 2 Takalar 2.Kursus Bimbingan Belajar
SMA : UPT. SMAN 1 Takalar
Prestasi:
1.Purna. Paskibraka Kabupaten Takalar

Pengalaman kerja :
Tidak Ada

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : H. Hasanuddin
Tempat/tanggal lahir : Mapalakae,21 Desember 1958
Pekerjaan :Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan Mangarabombang
Kabupaten Takalar

2. Nama ibu kandung : Hj. Rosmiati Late


Tempat/tanggal lahir : Baba,15 Februari 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan Mangarabombang,
Kabupaten Takalar

3. Nama ayah wali :-


Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-


Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 Andi Rifai P 35 Kandung Perawat Makassar
2 Andi Risna W 30 Kandung Tidak Kalappo , Kecamatan
Puspita Sari Ada Mangadu.

3 Andi Riska Jakarta


Purnamasari W 26 Kandung
Pramugar
i

6. Saudara dari bapak


N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
o n
1 Andi Makkasau P 65 Kandung Petani Soppeng
2 Andi Walasri P 63 Kandung Petani Palopo
3 Andi Ali P 60 Kandung Petani Palopo
4 Andi Sibe W 58 Kandung IRT Soppeng
7. Saudara dari ibu
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 Hj. Rappodaeng W 65 Kandung IRT Takalar
Daeng Kanang
2 Makkasau P 63 Kandung Wiraswasta Takalar
Daeng Tiro
3 H. Samsuddin P 59 Kandung Pensiunan Takalar
Daeng Nompo
4 Zainnudin P 57 Kandung Polri Gowa
Daeng Rutte
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Pramuka, Anngota , 2019
b. Paskibraka, Wakil Ketua ,2019
c. OSIS, Anngota , 2018
d. PMR, Anngota, 2018
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Basket Ball
b. Voly Ball
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. Perkusi

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
MUHAMMAD ANWAR,SH (warna) ANDI REZKI PATRIWANDI
Nip.197005252007011042
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/559/III/2020 tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : Andi Rezki Patriwandi
Tempat/Tanggal Lahir : Mangadu,07 September 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang, Kabupaten Takalar

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Makassar, pada hari Senin tanggal 16 Maret 2020 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULSEL

MATERAI
6.000,-

Drs. MAS GUNTUR LAUPE, S.H., M.H. ANDI REZKI PATRIWANDI


INSPEKTUR JENDRAL POLISI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Andi Rezki Patriwandi


b. Tempat/tgl lahir : Mangadu,07 September 2002
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang, Kabupaten Takalar

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Takalar, 16 Maret 2020


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

MUHAMMAD ANWAR,SH ANDI REZKI ATRIWANDI


Nip.197005252007011042
Camat
MAPPATURUNG, S.Sos.
Nip.198309202003121005
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : H. Hasanuddin
Tempat/tgl lahir : Mapalakae,21 Desember 1958
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang Kabupaten Takalar

selaku orang tua/wali dari :


Nama : Andi Rezki Patriwandi
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Mangadu,07 September 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang Kabupaten Takalar

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung


Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Takalar,16 Maret 2020


Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua
MATERAI
6.000,-
ANDI REZKI PATRIWANDI H. HASANUDDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Andi Rezki Patriwandi


Alamat: : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan Mangarabombang,
Kabupaten Takalar
Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2020
Nomor Peserta: :………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Takalar, 16 Maret 2020


ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(T
andaTangan)
Materai (Tanda Tangan)

Rp 6.000,-

H. HASANUDDIN ANDI REZKI PATRIWANDI


SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA


KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : Andi Rezki Patriwandi


Tempat/Tanggallahir : Mangadu,07 September 2002
Agama : Islam
Jeniskelamin : Laki-laki
Pendidikanterakhir : SMA
Alamatlengkaprumah : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang, Kabupaten Takalar
Nomortelepon : +6281350798551

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang


Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyatasaya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Takalar,16 Maret 2020

Yang menyatakan,
Materai

Rp 6.000,-

ANDI REZKI PATRIWANDI


SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Andi Rezki Patriwandi


Tempat/Tanggal lahir : Mengadu, 07 September 2002
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : Kalappo, Kelurahan Mangadu, Kecamatan
Mangarabombang, Kabupaten Takalar
Nomor telepon : +6281350798551

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyatasaya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Takalar, 16 Maret 2020

Yang menyatakan,

Materai

Rp 6.000,-
ANDI REZKI PATRIWANDI
PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN


DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. AKTE KELAHIRAN Asli
LAHIR
5. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA Asli
7. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
10. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

16. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai


TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai


TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN


DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada


LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

5. KARTU TANDA Dilegalisir


PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada


barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
16.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai


TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;