Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
KECAMATAN HUAMUAL

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien : ...............................................................


Umur : ...............................................................
Asal Ruangan : ...............................................................
Keluhan Pasien : ...............................................................
Rujukan Ke : ...............................................................

 Poli Umum  Gawat Darurat


 Poli Gigi  Pelayanan Gizi
 Poli KIA  Laboratorium
 Poli MTBS

Talaga Kambelo, / / 20
Petugas Yang Meminta

(..........................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
KECAMATAN HUAMUAL

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien : ...............................................................


Umur : ...............................................................
Asal Ruangan : ...............................................................
Keluhan Pasien : ...............................................................
Rujukan Ke : ...............................................................

 Poli Umum  Gawat Darurat


 Poli Gigi  Pelayanan Gizi
 Poli KIA  Laboratorium
 Poli MTBS

Talaga Kambelo, / / 20
Petugas Yang Meminta

(..........................................................)