PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NOLING
Alamat : Jl. Tomakaka No. 6 Kel. Noling Kode. Pos : 91993

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
Nomor : / PKM-NL /JKN/I/ 2020

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NOLING

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
Resmawati, S.Kep, Ns/ 19780415 200701 2 012
a. Penata/ III.C
b. Kepala UPTD Puskesmas Noling
c.
Sosialisasi Dan Penandatanganan PKS Tahun 2020

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil Dinas DP 9037 F

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Noling
b. Tempat Tujuan b. Hotel Belia Belopa
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 17 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat c. 17 Januari 2020
baru *)

8 Pengikut : Nama / NIP Pangkat/Gol Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Noling
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan : Noling
Pada tanggal : 17 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS NOLING

Resmawati, S. Kep, Ns
NIP. 19780415 200701 2 012
n
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 17 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Noling

Resmawati, S. Kep, Ns
NIP. 19780415 200701 2 012

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 17 Maret 2020 Ke : Noling
Pada tanggal : 17 Maret 2020

Kasi Promosi Kesehatan Kasi Promosi Kesehatan

Rahmanianti, SKM Rahmanianti, SKM

Nip. 19660523 199403 2 012 Nip. 19660523 199403 2 012

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 17 Maret 2020 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

Resmawati, S. Kep, Ns Resmawati, S. Kep, Ns

NIP. 19780415 200701 2 012 NIP. 19780415 200701 2 012

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 17 Januari 2020

Kepala Puskesmas Noling

Resmawati, S. Kep, Ns
NIP : 19780415 200701 2 012

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 17 Januari 2020 Ke : Noling
Pada tanggal : 17 Januari 2020

Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan Luwu Kepala Kabupaten BPJS Kesehatan Luwu

Namirah Malik, S. Farm., Apt., MM. AAAK Namirah Malik, S. Farm., Apt., MM. AAAK

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 17 Januari 2020 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

Resmawati, S. Kep, Ns Resmawati, S. Kep, Ns

NIP : 19780415 200701 2 012 NIP : 19780415 200701 2 012

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 16 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Noling

Resmawati, S. Kep, NS
NIP. 19780415 200701 2 012

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 16 Desember 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 16 Desember 2019

Kasie Kesga Dan Gizi Kasie Kesga Dan Gizi

Rahmawati, Amd. Keb Rahmawati, Amd. Keb

Nip. 19750302 200604 2 001 Nip. 19750302 200604 2 001

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 16 Desember 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

Resmawati, S. Kep, NS Resmawati, S. Kep, NS

NIP. 19780415 200701 2 012 NIP. 19780415 200701 2 012

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 30 Juli 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 30 Juli 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 30 Juli 2019

Kasie. SDMK Kasie SDMK

Misra, SKM Misra, SKM

Nip. 19681231 199403 2 037 Nip. 19681231 199403 2 037

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 30 Juli 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 05 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Noling

Resmawati, S. Kep, Ns
NIP. 19780415 200701 2 012

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 05 Maret 2020 Ke : Noling
Pada tanggal : 05 Maret 2020

Sarifa Fauziah Al-Habsyi, Amd. Keb Sarifa Fauziah Al-Habsyi, Amd. Keb
NIP. 19870504 200903 2 002 NIP. 19870504 200903 2 002

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 05 Maret 2020 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

Resmawati, S. Kep, Ns Resmawati, S. Kep, Ns

NIP. 19780415 200701 2 012 NIP. 19780415 200701 2 012

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 17 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 17 Oktober 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 17 Oktober 2019

Pengelola Program Kesehatan Olahraga Pengelola Program Kesehatan Olahraga

ANITA, SKM ANITA, SKM

NIP. 19850626 200903 2 007 NIP. 19850626 200903 2 007

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 17 Oktober 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 02 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Noling

Resmawati, S. Kep, Ns
NIP. 19780415 200701 2 012

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 02 Desember 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 02 Desember 2019

Kasie P2 Penyakit Menular Kasie P2 Penyakit Menular

Hj. Surahma Hidayat, SKM, M. Kes Hj. Surahma Hidayat, SKM, M. Kes
NIP. 19810805 200212 2 007 NIP. 19810805 200212 2 007

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 02 Desember 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

Resmawati, S. Kep, Ns Resmawati, S. Kep, Ns

NIP. 19780415 200701 2 012 NIP. 19780415 200701 2 012

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 25 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 25 Oktober 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 25 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu Kepala Dinas Kesehatan Kab. Luwu

Dr. Suharkimin Sumar, M. Kes Dr. Suharkimin Sumar, M. Kes

NIP. 19670724 200112 1 001 NIP. 19670724 200112 1 001

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 25 Oktober 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 04 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 04 Nopember 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 04 Nopember 2019

KABID RETRIBUSI KABID RETRIBUSI

Rianton, SE Rianton, SE
NIP. 19780919 199703 1 001 NIP. 19780919 199703 1 001

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 04 Nopember 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 03 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 03 Oktober 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 03 Oktober 2019

Staf Yankes Staf Yankes

Rosmiati Rosmiati
NIP. 19850115 200903 2 007 NIP. 19850115 200903 2 007

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 03 Oktober 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 19 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 19 Oktober 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 19 Oktober 2019

Kasie PKRT Dan Alkes Kasie PKRT Dan Alkes

Lomo Sinaga Lomo Sinaga

NIP. 19670828 198803 1 007 NIP. 19670828 198803 1 007

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 19 Oktober 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 26 November 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 26 November 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 26 November 2019

Kasie Survailance & Imunisasi Kasie Survailance & Imunisasi

Hj. Dwi Eny Setyaningsih, SKM, M. Kes Hj. Dwi Eny Setyaningsih, SKM, M. Kes
NIP. 19650514 198803 2 008 NIP. 19650514 198803 2 008

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 26 November 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 08 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Noling

M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 08 Oktober 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 08 Oktober 2019

Bendahara Penerimaan RSUD Batara Guru Bendahara Penerimaan RSUD Batara Guru

Elly Zam'a Elly Zam'a

Nip. 19810724 200604 2 016 Nip. 19810724 200604 2 016

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 08 Oktober 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

M. Kasim Katibi, SKM M. Kasim Katibi, SKM

NIP : 19631231 198503 1 141 NIP : 19631231 198503 1 141

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan
 1. Berangkat dari : Noling
( Tempat Kedudukan )
Ke : Belopa
Pada tanggal : 10 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Noling

Resmawati, S. Kep, Ns
NIP. 19780415 200701 2 012

II Tiba di : Belopa 2. Berangkat dari : Belopa

Pada tanggal : 10 Desember 2019 Ke : Noling
Pada tanggal : 10 Desember 2019

Kasie P2 Penyakit Tidak Menular Kasie P2 Penyakit Tidak Menular

Basuki Rahmat, SKM Basuki Rahmat, SKM

Nip. 19651231 198911 1 017 Nip. 19651231 198911 1 017

III Tiba di : 3 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : 4 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : 5 Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

VI Tiba kembali di : Noling tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
( Tempat Kedudukan ) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 10 Desember 2019 singkatnya

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Yang Berwenang /

Pejabat Lainnya Yang ditunjuk Pejabat Lainnya Yang ditunjuk

Resmawati, S. Kep, Ns Resmawati, S. Kep, Ns

NIP. 19780415 200701 2 012 NIP. 19780415 200701 2 012

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara/daerah
apabila negara / daerah menderita kerugian akibat kesalahan , kelaialaian dan kealpaan