PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO

RS PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG

Jl. Charitas No. 1 BK 10 Tegalrejo Belitang

Kabupaten OKU Timur - 32382 Sumatera Selatan
Telp (0735) 450066 Fax (0735) 452269
Email : rscharitasbelitang@gmail.com
Website : rscharitasbelitang@wordpress.com
 DAFTAR ISI

SK DIREKTUR .......................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................... 1
BAB II. RUANG LINGKUP KEGIATAN ................................................ 3
BAB III.TATA LAKSANA ........................................................................ 4

BAB IV. DOKUMENTASI ........................................................................ 13

BAB V. PENUTUP ..................................................................................... 14

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tuntutan terhadap kelalaian kepada institusi kesehatan di dunia semakin
meningkat jumlahnya sejak tahun 1980-an. Hal ini mendesak departemen kesehatan
berbagai negara, seperti Inggris dan negara-negara persemakmurannya untuk berpikir
ekstra. Sampai awal tahun 1990-an tuntutan hukum yang diterima institusi kesehatan seperti
rumah sakit mencapai 75 milyar ponsterling. Jumlah yang sangat besar ini memaksa
departemen kesehatan Inggris merombak keseluruhan sistem pelayanan kesehatan,
utamanya budaya kerja para pemberi layanan kesehatan.
Maka mulai diperkenalkan dan dibuat manajemen risiko dalam kerangka kerja
departemen kesehatan di Inggris, diberlakukan untuk seluruh trust dan board yang menjadi
afiliasinya. Kita menyadari bahwa tidak hanya penanggulangan risiko saja yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakatnya. Perlunya
evaluasi berkelanjutan, fokus pada kepentingan pasien, dan komponen-komponen lain
membentuk sebuah kerangka kerja baru yang disebut clinical governance. Manajemen risiko
merupakan salah satu pilar penerapan clinical governance dalam institusi pelayanan
kesehatan.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi risiko secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan
mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu, dengan penekanan pada
perubahan budaya kerja dari yang reaksioner dan penanggulangan menjadi pencegahan
dan pengelolaan. Risiko yang dicegah dalam pengelolaan manajemen risiko berupa risiko
klinis dan non klinis.

B. DEFINISI
1. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa datang.
2. Manajemen risiko dapat diartikan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi
secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi dampak
buruk bagi organisasi maupun individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya
kerja dari yang reaksioner dan penanggulangan menjadi pencegahan dan pengelolaan.
Risiko yang dicegah dalam pengelolaan manajemen risiko berupa risiko klinis dan non
klinis sifatnya.

ii
3. Resiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan
pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
4. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas
pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
5. Risiko keuangan adalah (Financial Risk) berkaitan dengan kemampuan perusahaan
untuk memenuhi kewajiban pendanaan tetap (fixed financing cost). Kewajiban
pendanaan tetap adalah pembayaran oleh perusahaan berkaitan dengan penggunaan
sumber modal yang berbiaya modal tetap, yakni hutang.
6. Identifikasi Risiko
6.1. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
6.1.1 Kredensial terhadap staf medis
6.1.2 Tindakan medis sesuai dengan kompetensi
6.2. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
6.2.1 Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja (Penyakit akibat kerja dan
kecelakaan akibat kerja)
6.2.2 Mempertahankan lingkungan yang aman :
6.2.3 Mengurangi risiko penyakit dan kecelakaan akibat kerja
6.2.4 Penyediaan pengobatan dan kompensasi bagi pekerja yang terpapar Penyakit
Akibat Kerja dan Kecelakaan akibat kerja.
6.3. Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
6.3.1 Berhubungan langsung dengan pasien
6.3.2 Perawatan medis yang tidak tepat/benar
6.3.3 Kerahasiaan dan ketepatan informasi yang disampaikan
6.3.4 Informasi tentang risiko disampaikan kepada pasien
6.4. Risiko yang berhubungan dengan aset
6.4.1 Melindungi kehilangan asset akibat banjir/ kebakaran/dll
6.4.2 Back up data untuk melindungi dari kerusakan/kehilangan
6.4.3 Perlindungan asuransi terhadap aset
6.5. Risiko yang berhubungan dengan keuangan
6.5.1 Utang tak tertagih
6.5.2 Kondisi keuangan : cashflow

iii
B. TUJUAN MANAJEMEN RESIKO

Umum :
1. Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen risiko adalah untuk mengembangkan
pelaksanaan manajemen risiko.
2. Memperjelas peran, tugas dan tanggungjawab staf rumah sakit dalam hal
pelaksanaan manajemen resiko.
3. RS PB Charitas Belitang dapat melindungi pasien, keluarga, pengunjung, dan
karyawandari segala resiko yang mungkin terjadi di lingkungan rumah sakit.

Khusus :
Rumah sakit dapat mengidentifikasi, evaluasi dan penatalaksanaan resiko, serta
merencanakan pengurangan resiko lebih lanjut.

iv
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien secara berkala
b. Sosialisasi SPO yang berkaitan dengan keselamatan pasien.
c. Pengawasan terhadap pelaksanaan SPO yang berhubungan dengan Sasaran Keselaman
Pasien antara lain :
1) Pembuatan cek list keselamatan pasien di kamar bedah
2) Kebijakan identifikasi pasien menggunakan 3 (tiga) identitas antara lain :
nama/ tanggal lahir-umur/nomor MR.
3) Penggunaan gelang identitas
4) Metode komunikasi SBAR
5) Sign in, Time out, Sign Out
6) NORUM
7) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dalam bentuk pembuatan
lemari khusus, stiker khusus.

II. INFEKS NOSOKOMIAL

a. Pengumpulan data infeksi nosokomial/ surveilen oleh Tim Infeksi Nosokomial
b. Pelatihan – pelatihan internal dan eksternal yang berhubungan dengan infeksi
nosokomial
c. Pengelolaan linen
d. Kebersihan ruangan termasuk sterilisasi ruangan
e. Pelaksanaan unit sterilisasi sentral
f. Sosialisasi SPO yang berkaitan dengan infeksi Nosokomial
g. Pemeriksaan berkala udara ruangan (swapt ruangan untuk ICU dan OK) dan udara luar
ruangan
h. Evaluasi terus menerus terhadap surveilen infeksi nosokomial
i. Melakukan kewaspadaan universal
1) Cuci tangan guna mencegah infeksi silang (pedoman hand hygiene WHO)
2) Pemakaian alat pelindung (sarung tangan, google, masker, dsn)
3) Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4) Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5) Pemakaian safety device
v
 6) Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan
7) Pengelolaan linen (Sterilisasi dan desinfektan)
 Dekontaminasi
 Pencucian
 Pengemasan
 Sterilisasi
 Penyimpanan
8) Isolasi pasien berpenyakit menular
9) Kebersihan lingkungan rumah sakit
10) Pemantauan mutu
11) Menetapkan prioritas pengendalian infeksi nosokomial
 Infeksi luka operasi
 Pneumonia terkait pemasangan ventilator (ventilator associated
pneumonia)
 Infeksi terkait pemasangan kateter urin
 Infeksi pada dekubitus

III. Laboratorium
a. Pelatihan internal dan eksternal mengenai Laboratorium.
b. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.
c. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan masalah/ pembuatan
sistem baru/ dll.
d. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
e. Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap alat-alat yang
berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan Laboratorium.
f. Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
g. Malakukan back up data – data Laboratorium.
h. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).

IV. Radiologi
a. Pelatihan internal dan eksternal mengenai Radiologi
b. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.
c. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan masalah/ pembuatan
sistem baru/ dll.
vi
 d. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan di Instalasi
Radiologi
e. Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap alat-alat yang
berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan Radiologi
f. Meng-up date sistem informasi rumah sakit secara terus menerus.
g. Malakukan back up data – data Instalasi Radiologi
h. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).
i. Melakukan kalibrasi alat baik internal maupun eksternal baik melalui BPFK maupun
pemasok alat.
j. Peningkatan fasilitas baik gedung/ sarana dan prasarana untuk meningkatkan pelayanan

V. Farmasi
a. Kesalahan pada proses penulisan
b. Menulis resep dengan huruf yang jelas
c. Informasi yang penting dicantumkan dengan jelas (nama obat, dosis/ukuran bentuk
sediaan, jumlah aturan pakai )
d. Jumlah obat disesuaikan dengan rencana pengobatan
e. Upaya pencegahan medication error pada tahap distribusi :
f. Pada saat penbacaan resep, setiap keraguan-raguan segera konfirmasikan dengan dokter
penulis resep. Jangan mendistribusikan obat yang masih meragukan
g. Bila obat tidak ada dalam persiapan, segera upayakan penyelesaian masalah untuk
menghindari omission error
h. Simpan obat dalam kondisi yang tepat dan diperiksa secara berkala
i. Periksa kembali nama pasie, nomor registrasi, jenis kelamin, dan no kamar
j. Jalankan prosedur periksa ulang (double checking)
k. Pastikan bahwa obat yang akan didistribusikan adalah obat yang sesuai dengan instruksi
dokter
l. Setiap medication error dan near miss didokumentasikan, disharingkan dan dibuat
rekomendasinya.
m. Medication error pada tahap pemberian

VI. Bedah
a. Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang medikasi baik kepada medis maupun
non medis.

vii
 b. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.
c. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
d. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
e. Penandaan lokasi operasi dan melibatkan pasien/keluarga dalam indentifikasi tempat
operasi
f. Identifikasi/pemberian tanda tempat operasi harus jelas
g. Menggunakan checklist sebelum operasi (sign in/ time out/sign out) dan dokumentasi
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia/ benar tepat dan fungsional.
h. Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan prosedur bedah
i. Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap alat-alat yang
berhubungan bedah
j. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).

VII. Prosedur Klinik

a. Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang prosedur klinis baik kepada
medis maupun non medis.
b. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.
c. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
d. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
e. Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan
Skrening/pencegahan/medical check up, Diagnosis/ assessment,
Prosedur/pengobatan/intervensi, General care/management, Test/investigasi, Specimen/
hasil, Belum dipulangkan.
f. Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap alat-alat
medis.
g. Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien secara berkala
h. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian
tidak diharapkan ( KTD ).

VIII. Rekam Medis

a. Pelatihan internal dan eksternal mengenai pekerjaan dokumentasi baik unit Rekam
Medik maupun unit terkait lainnya
b. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.

viii
 c. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait untuk pemecahaan masalah/ pembuatan
sistem baru/ dll.
d. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
e. Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap alat-alat yang
berhubungan dengan peningkatan mutu pelayanan.
f. Malakukan back up data termasuk data keuangan, data pasien, data- data medis baik
secara hardcopy maupun soft copy.
g. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).

IX. Gizi
a. Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang Gizi/nutrisi baik kepada medis maupun
non medis.
b. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.
c. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
d. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
e. Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan pelayanan gizi peresepan/
permintaan, persiapan/ proses memasak, supply/order, penyajian, alokasi, pengantaran,
pemberian, penyimpanan.
f. Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien secara berkala
g. Kebijakan identifikasi pasien menggunakan 3 (tiga) identitas antara lain : nama/ tanggal
lahir-umur/nomor MR.
h. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).

X. Insiden kecelakaan

a. Pelatihan berkala internal dan eksternal tentang alat-alat medis.

b. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.
c. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
d. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
e. Sosialisasi SPO secara berkala yang berkaitan dengan Pemaketan tidak baik,
Ketidaktersediaan, Inapropiate for task, Tidak bersih/ tidak steril, Kegagalan/malfungsi,
Miskoneksi, User error.
f. Pelatihan internal dan eksternal mengenai keselamatan pasien secara berkala

ix
 g. Kebijakan identifikasi pasien menggunakan 3 (tiga) identitas antara lain : nama/
tanggal lahir-umur/nomor MR.
h. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian
tidak diharapkan ( KTD ).
i. Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap alat-alat
medis dan penunjang medis.

XI. Manajemen Organisasi

a. Pelatihan eksternal mengenaianalisa beban kerja
b. Penunjukan Tim SPI untuk mengevaluasi kinerja sumber daya manusiaterutama analisa
sumber daya manusia, analisa keuangan, analisa logistik/inventaris rumah sakit.
c. Evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan SPO oleh unit terkait.
d. Evaluasi berkala oleh beberapa unit terkait.
e. Pembagian uraian tugas yang jelas kepada setiap individu/ karyawan
f. Peningkatan fasilitas dan pelengkapan serta pemeliharaan terhadap alat-alat yang
berhubungan dengan peningkatan kualitas SDM termasuk mutu pelayanan.
g. Pelatihan berkala baik internal dan eksternal untuk meningkatkan keadekuatan staf baik
medis dan non medis.
h. Pelaporan dan evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) maupun kejadian tidak
diharapkan ( KTD ).

x
 BAB III
TATA LAKSANA

1. PELAPORAN TENTANG RISIKO

Pelaporan indikator sesuai dengan kerangka acuan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dilakukan setiap bulan disesuaikan dengan panduan pelaporan indikator menurut
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Pelaporan risiko-risiko tambahan yang
mungkin timbul di unit/ instalasi masing-masing seperti tabel dibawah ini :

Tabel. Daftar Risiko Tahun 2018

Instalasi/ Unit ……………………………………..
No Resiko Keterangan

dst

II. Waktu Pelaporan

Waktu pelaporan dalam kegiatan manajemen risiko disesuaikan terhadap jenis laporan
sebagai berikut :

No Jenis Pelaporan Waktu Keterangan

1 Pelaporan indikator sesuai Setiap bulan Sesuai dengan

dengan kerangka acuan tanggal 10 setiap program
peningkatan mutu dan bulannya peningkatan mutu
keselamatan pasien yang dan keselamatan
dilakukan setiap bulan pasien

2 Pelaporan risiko-risiko tambahan Setiap tahun Kerangka acuan

yang mungkin timbul di unit/ manajemen
instalasi masing-masing risiko tahunan

BAB IV
DOKUMENTASI
1
1. SPO MANAJEMEN RESIKO

BAB V
PENUTUP

2
 Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi risiko secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan
mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu, dengan penekanan pada
perubahan budaya kerja dari yang reaksioner dan penanggulangan menjadi pencegahan dan
pengelolaan. Risiko yang dicegah dalam pengelolaan manajemen risiko berupa risiko klinis
dan non klinis.
Dengan demikian, risiko yang dicegah dalam pengelolaan manajemen risiko berupa
risiko klinis dan non klinis.

Ditetapkan di : Belitang
Pada tanggal : 15 Januari 2018
Direktur

Dr. Yanto Taslim, MARS