SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat:

Selaku orang tua dari anak saya bernama beny bersedia mengawasi, menjaga dan mendidik anak
saya tersebut untuk tidak meresahkan masyarakat, tidak merusak/ mengganggu fasilitas umum/
perorangan lagi. Apabila dikemudian ternyata hal ini dilanggar oleh anak tersebut maka saya
bersedia agar anak tersebut diproses sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dijadikan bukti dikemudian hari.

Pekanbaru, 16 Maret 2020

Yang Menyatakan,