SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 421/56/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Kedungwringin Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1 Nama Lengkap : DARSENO

.
2 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
.
3 Tempat/Tanggal : BANYUMAS / 10 Juni 1974
. Lahir
4 Warganegara/Agama : INDONESIA/Islam
.
5 No. KTP/NIK : 3302121006740002
.
6 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
7 Alamat : JL SEKOLAH KEDUNGWRINGIN, RT.005 / RW.002
.

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Tetangga 005 Nomor Tanggal 28 Mei 2019,
bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Kedungwringin dan menurut pengamatan kami
saat ini yang bersangkutan keadaan ekonominya TIDAK MAMPU.
Yang bersangkutan adalah Orang Tua dari :
1. Nama : ADE GILANG SETIAWAN
2. Tempat/Tanggal Lahir : BANYUMAS/ 03 Januari 2004
3.Warga Negara /Agama : INDONESIA/ISLAM
4. No.KTP/NIK : 3302120301040001
5. Pekerjaan : Pelajar
6. Alamat : Jl. Sekolah Kedungwringin RT.005 / RW.002
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kedungwringin, 27 Mei 2019
An. Kepala Desa Kedungwringin
Sekretaris Desa

( TASIWAN )