RSUD OKU TIMUR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/5

Jl. Raya Rasuan No 01 Tulus

Ayu Belitang Madang Raya
OKU Timur
Telp (0735) 451815
Tanggal Terbit Disahkan Oleh :
Direktur RSUD OKU Timur

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Sugihartono, M. Sc
Penata Tk. I / III d
NIP. 197606302005011003
PENGERTIAN Waktu yang diperlukan sesaat untuk mengecek kembali
identitas pasien, lokasi pembedahan dan prosedur yang
akan dilakukan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
memastikan kebenaran identitas pasien, kebenaran lokasi
pembedahan, kebenaran prosedur yang akan dilakukan
KEBIJAKAN SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah OKU Timur
Nomor : : 445/316.5/RSUD/2014 tentang
Pemberlakuan Panduan Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
PROSEDUR SIGN IN:
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi, pimpinan oleh dokter anasthesi. Dilakukan
diruang persiapan minimal dihadiri oleh dokter
anasthesi dan perawat
2. Siapkan checklist sefety surgery dan dilengkapi
sebelum induksi dimulai.
a. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitas
 RSUD OKU TIMUR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/5

Jl. Raya Rasuan No 01 Tulus

Ayu Belitang Madang Raya
OKU Timur
Telp (0735) 451815
PROSEDUR dengan mencocokannya pada gelang menanyakan
nama pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan
nomor RM pada RM pasien.
b. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi area operasi,
prosedur yang akan dilakukan dan adanya
persetujuan operasi
c. Pastikan apakah site operasi sudah ditandai
d. Tanyakan kesiapan mesin dan obat anasthesi
e. Tanyakan apakah pulse oximeter berfungsi dan
pasien dengan nilai normal
f. Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi
g. Pastikan adakah kemungkinan resiko kesulitan
jalan nafas aspirasi, bila ya pastikan alat/alat bantu
tersedia
h. Pastikan adakah kemungkinan kehilangan darah >
500 ml (pada anak: 7 ml/kg BB), bila ya pastikan
kesiapan akses IV/ central line dan kesiapan darah
atau komponen cairan yang dibutuhkan.
i. Pasien dikirim ke kamar operasi
3. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum Insisi area
operasi, dipimpin oleh dokter operator dilakukan di
kamar operasi. Minimal dihadiri oleh dokter bedah,
dokter anasthesi dan perawat.
 RSUD OKU TIMUR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/5

Jl. Raya Rasuan No 01 Tulus

Ayu Belitang Madang Raya
OKU Timur
Telp (0735) 451815
PROSEDUR TIME OUT
1. Lanjutkan melengkapi checklist safety surgey sebelum
dilakukan insisi pada pasien.
a. Sampaikan pada semua tim untuk
memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama
dan perannya
b. Konfirmasi pada semua tim nama pasien, prosedur
dan area dimana insisi akan dilakukan
c. Pastikan apakah antibiotik profilaxis sudah
diberikan dalam 60 menit terakhir
d. Antisipasi adanya kejadian kritis:
1) Dokter bedah menyampaikan:
 Step tindakan kritis atau tahapan tindakan
tidak biasa yang mungkin dilakukan
 Waktu penyelesaian tindakan
 Kemungkinan kekurangan darah pada
pasien
2) Dokter ansthesi menyampaikan:
 Kemungkinan ada perhatian khusus pada
saat operasi
3) Tim perawat menyampaikan
 Kesterilan alat dan bahan yang dipakai
 Adakah masalah pada alat yang akan
dipakai atau hal lain yang perlu
diperhatikan
 RSUD OKU TIMUR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

4/5

Jl. Raya Rasuan No 01 Tulus

Ayu Belitang Madang Raya
OKU Timur
Telp (0735) 451815
PROSEDUR e. Pastikan apakah dibutuhkan “display imaging”
(hasil radiologi yang perlu dipajang)
2. Insisi dimulai
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator didalam kamar operasi. Minimal dihadiri oleh
dokter anasthesi dan perawat.
SIGN OUT :
1. Lanjutkan mengisi checklist safety surgery sesaat
sebelum penutupan luka operasi dengan:
a. Perawat menyampaikan:
1) Nama prosedur yang dilakukan
2) Jumlah instrumen, gass, jarum dan alat lain
sama (sebukan jumlah angka untuk tiap
alat/bahan) sebelum dan sesudah
pembedahan.
3) Pelabelar spesimen-bahan PA (baca label
spesimen dan nama pasien)
4) Bila ada masalah pada alat yang harus
ditekankan selama periode operasi
b. Dokter bedah, dokter anasthesi dan perawat:
menyampaikan bila ada perhatian khusus yang
harus dilakukan untuk recovery maupun
perawatan pada pasien ini.
 RSUD OKU TIMUR SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

5/5

Jl. Raya Rasuan No 01 Tulus

Ayu Belitang Madang Raya
OKU Timur
Telp (0735) 451815
PROSEDUR 2. Dokter Bedah, dokter anasthesi dan perawat
menandatangani checklist safety surgery untuk pasien
ini.
3. Pasien dikirim ke RR
UNIT TERKAIT Dokter Operator, Dokter Anastesi, Perawat IBS